¿Es posible tratar la disección aórtica de tipo I de DeBakey con una técnica menos invasiva?
La disección aórtica, especialmente la de tipo I según la clasificación de DeBakey, es una emergencia médica grave. Si no se trata, puede ser mortal. Tradicionalmente, los cirujanos han utilizado una técnica llamada «reemplazo total del arco aórtico» (TAR, por sus siglas en inglés) combinada con el «tronco de elefante congelado» (FET). Sin embargo, este método implica tiempos quirúrgicos prolongados, paro circulatorio profundo con hipotermia (DHCA) y riesgos significativos de complicaciones neurológicas y sistémicas. ¿Existe una alternativa menos invasiva? Un estudio reciente evalúa los resultados a mediano plazo de una técnica híbrida que combina cirugía abierta con la colocación de un stent (endoprótesis) para tratar esta condición.
Diseño del estudio y población
El estudio se realizó en el Hospital Fuwai entre 2010 y 2016. Se incluyeron 937 pacientes con disección aórtica de tipo I de DeBakey. Los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo FET (n = 815, 86.9%) y el grupo híbrido (n = 122, 13.1%). Para minimizar el sesgo, se crearon 109 pares de pacientes con características similares, como edad, estado de malperfusión (falta de flujo sanguíneo adecuado) e insuficiencia de la válvula aórtica.
Técnicas quirúrgicas
Grupo FET
En este grupo, se utilizó paro circulatorio profundo con hipotermia (DHCA). El arco aórtico se cortó cerca de la arteria subclavia izquierda. Luego, se colocó un stent (endoprótesis) FET en la luz verdadera (el canal interno) de la aorta descendente. Finalmente, se reconstruyeron las arterias principales con un injerto (tubo artificial).
Grupo híbrido
En lugar de DHCA, se utilizó hipotermia moderada (28°C en la nasofaringe). El arco aórtico se reemplazó con un injerto, y después de la cirugía, se colocó un stent en la aorta descendente. Este enfoque evitó el paro circulatorio profundo y redujo el tiempo de circulación extracorpórea (CEC), un sistema que reemplaza temporalmente la función del corazón y los pulmones durante la cirugía.
Resultados tempranos
El grupo híbrido mostró ventajas en eficiencia quirúrgica. Los tiempos de CEC (145.2 ± 32.1 vs. 212.8 ± 45.6 minutos) y de pinzamiento aórtico (89.4 ± 21.3 vs. 134.5 ± 29.7 minutos) fueron más cortos que en el grupo FET. Las tasas de mortalidad temprana fueron similares (híbrido: 9.0% vs. FET: 10.7%). Sin embargo, el grupo híbrido tuvo menos casos de lesión renal aguda (3.3% vs. 9.5%) y disfunción hepática (1.6% vs. 6.4%). Además, no hubo lesiones de la médula espinal en el grupo híbrido, en comparación con un 2.5% en el grupo FET.
Seguimiento a mediano plazo
En un seguimiento promedio de 36.8 meses, las tasas de supervivencia a 1, 3 y 5 años fueron 87.9%, 86.3% y 82.2% para el grupo híbrido, frente a 80.7%, 76.9% y 74.6% para el grupo FET. Aunque no fue estadísticamente significativo, la tendencia favoreció al grupo híbrido. Las tasas de reintervención fueron similares: 3.6% en general, con el reemplazo toracoabdominal siendo el más común en el grupo FET.
Consideraciones técnicas y complicaciones
La técnica híbrida evitó la colocación de stents en la zona 0 de la aorta, lo que teóricamente reduce el riesgo de disección retrógrada (cuando la sangre fluye en dirección contraria). Sin embargo, hubo casos de fugas de tipo Ia (9 pacientes, 7.4%), que se resolvieron espontáneamente en 3 meses. Los stents utilizados en el grupo híbrido fueron más largos (190.5 ± 25.5 mm) que los del grupo FET, lo que podría explicar el menor riesgo de isquemia espinal (falta de flujo sanguíneo a la médula espinal).
Implicaciones clínicas
El enfoque híbrido ofrece varias ventajas:
- Evita el paro circulatorio profundo: Al usar hipotermia moderada, se reducen los riesgos de coagulopatía (problemas de coagulación) y complicaciones neurológicas.
- Reduce el tiempo de CEC: Menor tiempo de CEC está asociado con menos daño a los órganos.
- Mejora el remodelado de la aorta descendente: Los stents más largos promueven la trombosis (coagulación) de la luz falsa (el canal externo) sin aumentar el riesgo de isquemia espinal.
- Adaptabilidad para pacientes de alto riesgo: Pacientes mayores (edad promedio 61.3 vs. 46.7 años) toleraron mejor la técnica híbrido.
Limitaciones y direcciones futuras
Aunque los resultados a mediano plazo son alentadores, se necesitan datos a largo plazo más allá de 5 años. Las fugas de tipo Ia, aunque se resolvieron solas en este estudio, requieren atención. Además, la técnica híbrida necesita experiencia avanzada en endovascular y imágenes intraoperatorias. Futuros estudios deberían evaluar la relación costo-beneficio y la calidad de vida de los pacientes.
Conclusión
La técnica híbrida muestra tasas de mortalidad temprana comparables y una tendencia a una mejor supervivencia a mediano plazo en comparación con el FET tradicional para la disección aórtica de tipo I de DeBakey. Al evitar el paro circulatorio profundo y reducir el tiempo de CEC, disminuye las complicaciones neurológicas y viscerales mientras logra un remodelado adecuado de la aorta. Estos resultados posicionan a la técnica híbrida como una alternativa viable, especialmente para pacientes mayores o aquellos no aptos para DHCA prolongado.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001556
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