¿Cómo enfrentar las enfermedades crónicas del hígado y la cirrosis?
Las enfermedades crónicas del hígado (ECL) y la cirrosis son un problema de salud creciente en todo el mundo. En 2017, se estimó que 1.500 millones de personas las padecían. Entre 2007 y 2017, las tasas de prevalencia aumentaron un 10,4%. Este incremento se debe principalmente a la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), y el daño hepático relacionado con el alcohol. En China, la EHGNA afecta a entre 173 y 310 millones de personas, pero el VHB sigue siendo la principal causa de cirrosis, a pesar de los programas de vacunación.
La diversidad de causas de las ECL requiere un enfoque de diagnóstico completo. Es esencial realizar pruebas para detectar el VHB, el VHC, problemas metabólicos, consumo de alcohol, exposición a medicamentos y marcadores de enfermedades autoinmunes. En casos raros, como la enfermedad de Wilson o la hemocromatosis, se necesitan pruebas especializadas.
La biopsia hepática sigue siendo el método más preciso para diagnosticar fibrosis y cirrosis, pero es invasiva y puede tener errores. Por eso, se usan alternativas no invasivas, como la elastografía transitoria (TE) y pruebas de sangre como el índice APRI y FIB-4.
El diagnóstico temprano es crucial, ya que las ECL suelen avanzar sin síntomas hasta que aparecen complicaciones graves, como ascitis (líquido en el abdomen), encefalopatía hepática (confusión mental) o sangrado de varices (venas dilatadas). La fibrosis avanzada, especialmente en la EHGNA, aumenta el riesgo de cáncer de hígado.
¿Cómo se tratan las enfermedades crónicas del hígado?
El tratamiento de las ECL depende de la causa. Para el VHB, se usan medicamentos como el tenofovir para controlar el virus, pero rara vez se logra una cura completa. Después de cinco años de tratamiento, el 51% de los pacientes muestra mejoría en la fibrosis.
En el caso del VHC, los antivirales de acción directa (AAD) han revolucionado el tratamiento, logrando una cura en más del 95% de los casos. Sin embargo, su alto costo y las interacciones con otros medicamentos limitan su acceso.
Para la EHGNA, especialmente su forma inflamatoria (esteatohepatitis no alcohólica o NASH), no hay medicamentos aprobados. Los cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso y una dieta saludable, son fundamentales, aunque pocos logran mantenerlos.
En las enfermedades autoinmunes del hígado, como la hepatitis autoinmune (HAI), se usan medicamentos como la prednisolona y la azatioprina. Para la cirrosis biliar primaria (CBP), el ácido ursodesoxicólico (AUDC) es el tratamiento principal, aunque en casos resistentes se puede usar obeticholic acid.
¿Cómo se manejan las complicaciones de la cirrosis?
La hipertensión portal (HTP), una complicación grave de la cirrosis, puede causar sangrado de varices, ascitis y síndrome hepatorrenal (daño renal). Para el sangrado agudo, se usan medicamentos vasoactivos (terlipresina, octreótida) y procedimientos endoscópicos.
Los betabloqueantes no selectivos (carvedilol, propranolol) ayudan a prevenir nuevos sangrados. En casos de ascitis resistente, se puede usar un procedimiento llamado derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
Para la encefalopatía hepática, se usan lactulosa y rifaximina para reducir los niveles de amoníaco. En el síndrome hepatorrenal, se combinan vasoconstrictores (terlipresina) con albúmina, aunque el trasplante de hígado es la solución definitiva.
¿Qué avances hay en el tratamiento de las enfermedades hepáticas?
En el caso del VHB, se están investigando terapias que eliminen el ADN circular cerrado covalentemente (cccDNA), clave para la persistencia del virus. También se estudian inmunoterapias que activen el sistema inmunológico contra el virus.
Para la NASH, se espera que las terapias combinadas que aborden el metabolismo, la inflamación y la fibrosis den mejores resultados. Medicamentos como la vitamina E, los agonistas del receptor de GLP-1 y los agonistas del receptor de hormona tiroidea beta muestran potencial en estudios iniciales.
Desafíos globales y oportunidades
A pesar de los avances, el acceso a los tratamientos para el VHC y el VHB sigue siendo desigual, especialmente en países con menos recursos. El aumento de la EHGNA está ligado a la epidemia global de obesidad, lo que exige intervenciones de salud pública.
En China, la vacunación contra el VHB ha reducido la transmisión, pero las infecciones existentes requieren tratamiento antiviral a largo plazo. La vigilancia del cáncer de hígado, mediante pruebas como la alfa-fetoproteína (AFP) y la proteína inducida por la ausencia de vitamina K-II (PIVKA-II), es vital para la detección temprana.
En conclusión, el manejo de las ECL y la cirrosis depende del diagnóstico temprano, el tratamiento específico de la causa y la prevención de complicaciones. Mientras los AAD han cambiado el panorama del VHC, la cura del VHB y los tratamientos para la NASH siguen siendo necesidades urgentes. Los nuevos medicamentos y las técnicas de diagnóstico no invasivas prometen mejorar los resultados. Un enfoque multidisciplinario que integre hepatología, inmunología y salud pública será esencial para reducir la carga global de las enfermedades hepáticas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001084
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