¿Cómo evaluar la fibrosis hepática sin biopsia en la enfermedad del hígado graso no alcohólico?
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es un problema de salud mundial que afecta a aproximadamente el 25% de los adultos. Esta condición abarca desde el hígado graso simple hasta la inflamación grave (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA) y la cirrosis. Uno de los aspectos más preocupantes de la EHGNA es la fibrosis hepática, un proceso en el que se forma tejido cicatricial debido al daño crónico del hígado. La fibrosis avanzada aumenta significativamente el riesgo de complicaciones graves y mortalidad. Aunque la biopsia hepática es el método más preciso para evaluar la fibrosis, es invasiva y conlleva riesgos. Por eso, los métodos no invasivos para evaluar la fibrosis están ganando atención.
Biomarcadores en sangre para la fibrosis hepática
Los biomarcadores en sangre se dividen en directos e indirectos. Los directos miden procesos biológicos relacionados con la formación de fibrosis, como el ácido hialurónico (AH) y el inhibidor tisular de metaloproteinasas 1 (TIMP-1). Los indirectos evalúan factores de riesgo asociados con la fibrosis, como el índice APRI (relación entre la aspartato aminotransferasa y las plaquetas). Aunque los biomarcadores indirectos son más accesibles y económicos, son menos precisos que los directos. Sin embargo, los biomarcadores directos pueden no ser específicos del hígado, ya que la fibrosis en otros órganos puede dar resultados falsos positivos. Ambos tipos de biomarcadores pueden verse afectados por la inflamación, problemas en la excreción biliar y la función renal reducida.
A pesar de estas limitaciones, los biomarcadores en sangre tienen ventajas sobre la biopsia, como menor costo, menor riesgo de error en la muestra y la posibilidad de monitorear la progresión de la fibrosis. Para mejorar la precisión, se han desarrollado paneles que combinan varios biomarcadores. Por ejemplo, el índice FIB4, la puntuación de fibrosis de la EHGNA (NFS) y el índice BARD son ampliamente utilizados. Aunque no son muy precisos para diagnosticar fibrosis avanzada, tienen un alto valor predictivo negativo (VPN), lo que los hace útiles para descartar fibrosis avanzada.
Recientemente, se ha mejorado el índice BARD con la inclusión del INR (relación internacional normalizada), creando el índice BARDI. Este nuevo índice ha mostrado mayor precisión, con un área bajo la curva ROC (AUROC) de 0.88, sin aumentar significativamente los costos o la complejidad. Otros paneles prometedores incluyen la puntuación Hepamet, que discrimina bien la fibrosis avanzada en pacientes mayores de 65 años, y el algoritmo ADAPT, que combina edad, diabetes, colágeno tipo III (PRO-C3) y recuento de plaquetas. El algoritmo ADAPT ha mostrado AUROCs de 0.86 y 0.87 en estudios de derivación y validación, respectivamente.
Técnicas de imagen para evaluar la fibrosis
Las técnicas de imagen permiten una evaluación más completa de la fibrosis al mostrar los cambios en el hígado. Las dos principales modalidades son la elastografía por resonancia magnética (ERM) y la elastografía por ultrasonido. Estas técnicas pueden usarse juntas para mejorar la precisión diagnóstica.
La elastografía por ondas de corte puntual (pSWE), que incluye la imagen por impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI) y la elastografía 2D-SWE, es una de las técnicas más recientes. La elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE), conocida como FibroScan, es la técnica de ultrasonido más utilizada a nivel internacional. Tanto la VCTE como la ERM pueden proporcionar información adicional sobre la grasa en el hígado usando el parámetro de atenuación controlada (CAP) con VCTE o la fracción de grasa por densidad de protones (PDFF) con ERM.
La combinación de biomarcadores en sangre con técnicas de imagen ha mostrado resultados prometedores. El algoritmo FibroMeter-VCTE, que combina FibroMeter y FibroScan, ha demostrado alta precisión en la predicción de fibrosis hepática en la EHGNA, con un AUROC de 0.97. Sin embargo, este algoritmo aún necesita validación externa y solo se ha probado en poblaciones caucásicas. Se necesitan más estudios para compararlo con otras pruebas no invasivas en grupos diversos.
El puntaje FAST es otro ejemplo de combinación de biomarcadores con técnicas de imagen. Integra datos de VCTE con niveles de AST en sangre para predecir la gravedad de la fibrosis e identificar pacientes con EHNA progresiva. El puntaje FAST ha mostrado AUROCs entre 0.75 y 0.95 para identificar pacientes con EHNA y fibrosis etapa ≥ F2.
Marcadores genómicos en la evaluación de la fibrosis
El avance en genómica ha permitido descubrir nuevos marcadores para evaluar la fibrosis en la EHGNA. La transcriptómica, que incluye la expresión de ARN no codificantes como los microARN (miARN), ofrece información sobre las firmas moleculares asociadas con la fibrosis y la inflamación hepática. Por ejemplo, el miR-122 tiene un AUROC de 0.61 para predecir fibrosis significativa y avanzada en pacientes con EHNA. El perfil de miARN puede ser clave para evaluar la comunicación entre células en el tejido hepático y monitorear cambios dinámicos.
El gen PPARg metilado, obtenido al analizar ADN metilado, ha mostrado potencial como prueba no invasiva para fibrosis avanzada, con un AUROC de 0.91. Sin embargo, se necesitan más estudios para validar su valor diagnóstico en grupos más grandes de pacientes.
Los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) también han sido estudiados por su papel en el desarrollo de fibrosis. Por ejemplo, la variante genética PNPLA3 rs738409 C>G p.I148M influye en el rendimiento diagnóstico de varios marcadores no invasivos para la EHGNA.
Conclusión
Se ha avanzado significativamente en el desarrollo de métodos no invasivos para evaluar la fibrosis hepática en la EHGNA. Los biomarcadores en sangre, las técnicas de imagen y los marcadores genómicos ofrecen ventajas y limitaciones únicas. Los índices FIB4, NFS y Hepamet son las pruebas no invasivas mejor validadas para descartar fibrosis avanzada. La VCTE (FibroScan) es la técnica de imagen más utilizada y, al combinarse con biomarcadores en sangre, puede ayudar a identificar pacientes que necesitan una biopsia para una evaluación más precisa. La combinación de diferentes biomarcadores ha mejorado la precisión diagnóstica, y la investigación continúa refinando estos paneles. Los marcadores genómicos, como los miARN y el ADN metilado, prometen mejorar aún más la evaluación no invasiva de la fibrosis en la EHGNA.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000989