¿Cómo manejar la anestesia y la vía aérea en pacientes con obesidad mórbida de manera segura?
Los pacientes con obesidad mórbida enfrentan desafíos únicos durante la inducción de la anestesia y el manejo de la vía aérea. Estos pacientes son conocidos por ser difíciles de ventilar con mascarilla y de intubar, lo que aumenta el riesgo de una situación de «no se puede intubar, no se puede ventilar». La intubación traqueal con el paciente despierto se considera a menudo la estrategia más segura para aquellos con vías aéreas difíciles, pero es un procedimiento incómodo. Cuando la intubación se realiza bajo anestesia general, la principal preocupación de los anestesiólogos es la dificultad para ventilar con mascarilla. Por lo tanto, es crucial desarrollar una estrategia para mantener una ventilación y oxigenación adecuadas en cada paso del manejo de la vía aérea en pacientes anestesiados con vías aéreas difíciles.
Este estudio evaluó la viabilidad y seguridad de una nueva estrategia para la inducción de la anestesia y el manejo de la vía aérea en pacientes con obesidad mórbida. La estrategia implica el uso de anestesia inhalada con sevoflurano, manteniendo la respiración espontánea para la inserción de un dispositivo supraglótico (SAD), seguido de anestesia intravenosa y bloqueo neuromuscular para la intubación traqueal a través del SAD. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital de la Amistad de Beijing y registrado en el Registro de Ensayos Clínicos de China. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.
Se reclutaron 20 pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica con clasificación I-II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos. Las evaluaciones preoperatorias de la vía aérea incluyeron la clasificación de Mallampati, la circunferencia del cuello, la distancia tiromentoniana, la distancia interincisal y el historial de ronquidos. Después de aplicar monitoreo no invasivo de la presión arterial, saturación de oxígeno (SpO2), electrocardiograma e índice biespectral, los pacientes fueron colocados en posición Ramp y pre-oxigenados con oxígeno al 100% hasta que la fracción de oxígeno al final de la espiración fue superior a 0.87. La anestesia se indujo con sevoflurano al 5% mediante mascarilla, y la concentración inhalada se ajustó para lograr una concentración al final de la espiración de aproximadamente 3.0%. La respiración espontánea se mantuvo a través de una mascarilla con oxígeno más sevoflurano sin el uso de una vía aérea artificial. Se utilizó la maniobra de elevación de la mandíbula para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior y predecir las condiciones de inserción del SAD. Si ocurriera depresión respiratoria y el tiempo de apnea excediera los 60 segundos durante la inducción de la anestesia, se realizó ventilación asistida. Cuando desaparecieron las respuestas motoras y los reflejos de la vía aérea superior a la elevación de la mandíbula, se insertó un SAD Blockbuster. La ventilación adecuada a través del SAD se confirmó mediante movimientos torácicos bilaterales y capnografía, y se utilizó un broncoscopio de fibra óptica (FOB) para evaluar la colocación del SAD. Una vez que se aseguró la vía aérea, se administraron propofol, sulfentanilo y rocuronio por vía intravenosa según el peso corporal ideal. Cuando se logró una profundidad anestésica y un bloqueo neuromuscular adecuados, se realizó la intubación guiada por FOB a través del SAD. Después de la intubación traqueal, se retiró el SAD y se fijó el tubo traqueal. Se registró la SpO2 más baja durante la inducción de la anestesia y los tiempos requeridos para la inserción del SAD y la intubación traqueal. Se observaron las presiones arteriales y la frecuencia cardíaca antes de la inducción, inmediatamente antes de la inserción del SAD y a 1 minuto después de la inserción del SAD.
De los 20 pacientes reclutados, 15 eran mujeres, 16 tenían antecedentes de síndrome de apnea obstructiva del sueño, siete tenían hipertensión y ocho tenían diabetes mellitus. El índice de masa corporal de los pacientes fue de 47.5 ± 7.2 kg/m2, la edad fue de 30.5 ± 5.5 años, la circunferencia del cuello fue de 47.0 ± 3.8 cm, la distancia tiromentoniana fue de 10.5 ± 0.89 cm y la distancia interincisal fue de 5.2 ± 0.5 cm. Los porcentajes de pacientes con clasificaciones de Mallampati 1, 2, 3 y 4 fueron del 5%, 35%, 55% y 5%, respectivamente. Durante la inducción inhalatoria con sevoflurano, un paciente desarrolló apnea con una duración de aproximadamente 60 segundos, que se alivió mediante ventilación manual y aumentando la profundidad anestésica. La concentración media de sevoflurano al final de la espiración requerida para la inserción adecuada del SAD osciló entre 2.7% y 3.0%. Tanto la inserción del SAD como la intubación guiada por FOB se completaron con éxito sin dificultad en todos los pacientes. Durante la inducción de la anestesia y el manejo de la vía aérea, la SpO2 se mantuvo en 92% o más en todos los pacientes. Los datos del manejo de la vía aérea, los cambios hemodinámicos relacionados y los eventos adversos de todos los pacientes se resumieron en la Tabla 1.
La nueva estrategia para la inducción de la anestesia y el manejo de la vía aérea en pacientes con obesidad mórbida tiene varias características lógicas. Primero, la inducción de la anestesia se realiza con sevoflurano manteniendo la respiración espontánea, y se evalúa la permeabilidad de la vía aérea. Si ocurre obstrucción de la vía aérea con el aumento de la profundidad anestésica y no se puede aliviar con maniobras de vía aérea rutinarias, se apaga el sevoflurano y el paciente puede despertarse rápidamente. Segundo, dado que los pacientes obesos completamente pre-oxigenados se desaturan el doble de rápido que los pacientes con peso normal durante la apnea y tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares, incluida la aspiración, primero se inserta un SAD de segunda generación con un canal de drenaje gástrico para asegurar la vía aérea después de la inducción de la anestesia con sevoflurano. El uso del SAD antes de la intubación traqueal en pacientes con obesidad mórbida es beneficioso para mejorar la calidad de la ventilación, aumentar el período seguro de apnea y lograr una recuperación más rápida de la hipoxemia. Además, el canal adicional de drenaje gástrico del SAD de segunda generación puede disminuir el riesgo de aspiración durante la inducción de la anestesia. Tercero, cuando se confirma la colocación correcta del SAD mediante signos clínicos y examen con FOB, se aumenta la profundidad anestésica con agentes intravenosos y se administra un agente de bloqueo neuromuscular para proporcionar condiciones adecuadas para la intubación guiada por FOB a través del SAD. La principal ventaja de la intubación guiada por FOB utilizando el SAD como conducto es la capacidad de permitir una instrumentación con fibra óptica sin prisa mientras se mantiene la ventilación continua a través de una vía aérea dedicada. Incluso si la intubación guiada por FOB falla, el SAD colocado puede mantener una ventilación efectiva, evitando la ocurrencia de una situación de «no se puede intubar, no se puede ventilar».
En conclusión, la nueva estrategia para la inducción de la anestesia y el manejo de la vía aérea en pacientes con obesidad mórbida asegura una ventilación y oxigenación adecuadas en cada paso de la seguridad de la vía aérea. Primero se asegura la ventilación utilizando la mascarilla con respiración espontánea bajo inducción inhalatoria con sevoflurano, y posteriormente a través del SAD y la intubación traqueal después de una anestesia adecuada. Esta estrategia es segura y cómoda, ya que no utiliza agentes de bloqueo neuromuscular antes del control de la vía aérea y no requiere instrumentación de la vía aérea con el paciente despierto. Por lo tanto, esta nueva estrategia puede ser un método factible y seguro para la inducción de la anestesia y el manejo de la vía aérea en pacientes con obesidad mórbida.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000320