¿Cómo mejorar la reconstrucción de cabeza y cuello con el colgajo supraclavicular?

La reconstrucción de defectos en la cabeza y el cuello es un desafío importante en cirugía. Para algunos pacientes, el colgajo supraclavicular (SAI, por sus siglas en inglés) se ha convertido en una opción clave. Sin embargo, su uso no está exento de complicaciones, como la necrosis (muerte del tejido) en la parte más alejada del colgajo. ¿Cómo podemos reducir estos riesgos? La respuesta está en la importancia de las imágenes antes de la cirugía.

¿Qué es el colgajo supraclavicular y por qué es útil?

El colgajo supraclavicular es un tejido que se toma de la zona cerca de la clavícula. Este tejido se usa para reparar áreas dañadas en la cabeza y el cuello. Está basado en una arteria llamada arteria supraclavicular (SCA), que viene de la arteria cervical transversa (TCA). Esta arteria sale cerca del centro de la clavícula y se dirige hacia el hombro.

Este colgajo es popular porque el tejido es delgado, flexible y está cerca de las áreas que necesitan reparación. Además, no daña estructuras importantes del cuello. Se ha usado para reparar la boca, la garganta, la piel y la base del cráneo. Sin embargo, estudios muestran que alrededor del 24.6% de los pacientes tienen complicaciones menores, siendo la necrosis en la parte más alejada del colgajo la más común.

Desafíos en el uso del colgajo supraclavicular

1. Variabilidad en la arteria supraclavicular
La arteria supraclavicular no es igual en todas las personas. Su tamaño puede variar entre 0.5 mm y 1.9 mm. Cuando la arteria es más pequeña (menos de 1 mm), la sangre no llega bien a toda la zona del colgajo, lo que aumenta el riesgo de necrosis.

2. Longitud excesiva del colgajo
Aunque este colgajo puede ser largo (hasta 24 cm), si se extiende demasiado, la sangre no llega bien a la parte más alejada. Esto puede causar problemas de irrigación y aumentar el riesgo de necrosis.

3. Falta de evaluación antes de la cirugía
Si no se estudia bien la arteria antes de la cirugía, es más difícil diseñar el colgajo correctamente. Herramientas como el Doppler manual (un dispositivo que detecta el flujo de sangre) no son suficientes, ya que no muestran el tamaño de la arteria ni su recorrido completo.

Herramientas para evaluar antes de la cirugía

1. Doppler manual
El Doppler manual es una herramienta sencilla que detecta el flujo de sangre. Es útil para una primera evaluación, pero no muestra el tamaño de la arteria ni su recorrido completo. Además, puede dar resultados incorrectos en el 15-20% de los casos.

2. Angiografía por tomografía computarizada (CTA)
La CTA es una técnica que muestra imágenes detalladas de la arteria. Es muy útil en pacientes que han tenido cirugías o radiaciones previas en el cuello. Sin embargo, no muestra cómo fluye la sangre en tiempo real y expone al paciente a radiación.

3. Angiografía con verde de indocianina (ICG)
Esta técnica usa un colorante especial para ver cómo fluye la sangre en tiempo real. Es útil durante la cirugía para asegurarse de que el tejido está bien irrigado. Aunque es prometedora, aún se necesita más investigación para confirmar su eficacia.

4. Ecografía Doppler a color (CDU)
La CDU combina imágenes de la arteria con información sobre el flujo de sangre. Mide el tamaño de la arteria, la velocidad de la sangre y su dirección. Por ejemplo, en un caso clínico, la CDU mostró una arteria de 1.4 mm de diámetro, lo que permitió usar un colgajo de 21 cm sin problemas. Sin embargo, esta técnica requiere mucho tiempo y depende de la habilidad del operador.

Técnicas para mejorar la cirugía

Zhou y su equipo propusieron una técnica llamada “disección anterógrada punto-línea” para mejorar los resultados:

Identificar el “punto”: Se localiza el origen de la arteria supraclavicular y se traza hasta la arteria cervical transversa. Esto ayuda a definir el punto de rotación del colgajo.
Disección anterógrada: Se sigue la arteria 1-2 cm hacia adelante y se dibuja una línea para guiar el diseño del colgajo. Esto asegura que el colgajo esté dentro de la zona irrigada por la arteria.
Ajustar el colgajo: La parte más alejada del colgajo se limita a 3 cm más allá de la última rama visible de la arteria. Esto equilibra la cobertura del defecto y la irrigación del tejido.

Esta técnica ha mostrado buenos resultados, reduciendo el riesgo de necrosis en la parte más alejada del colgajo.

Ejemplos clínicos

Caso 1 (Wu et al.):
Un paciente con osteorradionecrosis (daño en el hueso por radiación) en la mandíbula fue tratado con un colgajo supraclavicular. Antes de la cirugía, se usó CDU para evaluar la arteria. El colgajo midió 7 × 21 cm y no hubo necrosis. El tejido se mantuvo viable después de 6 meses.

Caso 2 (Zhou et al.):
Un defecto en la hipofaringe (parte de la garganta) fue reparado con dos colgajos supraclaviculares. La técnica “punto-línea” aseguró que ambos colgajos sobrevivieran sin complicaciones.

Conclusiones y futuro

Ambos grupos de investigación coinciden en que las imágenes antes de la cirugía son clave para el éxito del colgajo supraclavicular. Las recomendaciones incluyen:

Usar CDU o CTA para evaluar la arteria.
Limitar la longitud del colgajo a 22-24 cm.
Usar ICG durante la cirugía para confirmar la irrigación del tejido.

En el futuro, se espera estandarizar los protocolos de imágenes y mejorar las técnicas de diseño del colgajo.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001358
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