¿Cómo predecir el riesgo de muerte en pacientes con falla hepática aguda sobre crónica relacionada con el virus de la hepatitis B?
La falla hepática aguda sobre crónica (ACLF, por sus siglas en inglés) es una condición grave que ocurre cuando el hígado deja de funcionar de manera repentina en personas que ya tenían una enfermedad hepática crónica. En China, la mayoría de los casos de ACLF están relacionados con el virus de la hepatitis B (VHB). Predecir el riesgo de muerte en estos pacientes es crucial para tomar decisiones médicas adecuadas. Sin embargo, las herramientas actuales para hacer estas predicciones fueron diseñadas principalmente en poblaciones occidentales y pueden no ser tan efectivas en pacientes chinos.
Introducción
En China, el 87-91% de los casos de ACLF están relacionados con el VHB. Esta condición es muy peligrosa y tiene una alta tasa de mortalidad a corto plazo. Los médicos necesitan una forma precisa de predecir qué pacientes tienen mayor riesgo de morir en los primeros 28 o 90 días. Las herramientas actuales, como el puntaje Child-Turcotte-Pugh (CTP) o el Modelo para Enfermedad Hepática en Etapa Terminal (MELD), no están diseñadas específicamente para pacientes con ACLF relacionada con el VHB.
Para llenar este vacío, un grupo de investigadores chinos desarrolló un nuevo sistema de puntuación llamado COSSH-ACLFs. Este sistema se basa en datos de pacientes chinos y tiene en cuenta factores específicos de la enfermedad. Este estudio evaluó qué tan bien funciona el COSSH-ACLFs para predecir la mortalidad en pacientes con ACLF relacionada con el VHB.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
El estudio incluyó a 751 pacientes con ACLF relacionada con el VHB que fueron atendidos en el Quinto Centro Médico del Hospital General del Ejército Popular de Liberación de China entre 2011 y 2014. Los pacientes fueron diagnosticados siguiendo las pautas de la Asociación Médica China, que requieren:
- Ser positivo para el antígeno de superficie del VHB durante al menos 6 meses.
- Tener niveles de bilirrubina total (TBil) 10 veces más altos de lo normal o un aumento diario de 17.1 µmol/L.
- Tener una actividad de protrombina (PTA) menor o igual al 40% o un índice internacional normalizado (INR) mayor o igual a 1.5.
Se excluyeron pacientes menores de 18 años, aquellos con enfermedades graves, cáncer, embarazo o datos incompletos.
Recopilación de datos y sistemas de puntuación
Se registraron datos demográficos, resultados de laboratorio (como TBil, INR y creatinina) y complicaciones (ascitis, infecciones, encefalopatía hepática [EH] y lesión renal aguda [LRA]). Se calcularon varios puntajes de pronóstico, como CTP, MELD, MELD-Na, CLIF-SOFA, CLIF-C OF y COSSH-ACLFs. Los pacientes se clasificaron según la etapa de ACLF:
- Etapa temprana: PTA entre 30-40% (INR 1.5-1.9), sin complicaciones.
- Etapa media: PTA entre 20-30% (INR 1.9-2.6), una complicación.
- Etapa final: PTA menor o igual al 20% (INR mayor o igual a 2.6), dos complicaciones.
Análisis estadístico
Se utilizaron métodos estadísticos para evaluar la relación entre el COSSH-ACLFs y otros puntajes, así como para predecir la mortalidad. Se comparó la precisión de COSSH-ACLFs con otros sistemas mediante curvas ROC y pruebas Z.
Resultados
Características iniciales
De los 751 pacientes (83% hombres, edad media de 44 años), el 30.5% tenía ACLF tipo A (sin cirrosis), el 53.0% tipo B (cirrosis compensada) y el 16.5% tipo C (cirrosis descompensada). La mediana de TBil fue 283.4 µmol/L, PTA 33.1% y COSSH-ACLFs 3.7. Las complicaciones más comunes fueron ascitis (87%), infecciones (34.7%), LRA (20.8%) y EH (17.2%). Las tasas de mortalidad fueron 31.7% a los 28 días y 45.4% a los 90 días.
Relación entre COSSH-ACLFs y la gravedad de la enfermedad
El COSSH-ACLFs aumentó significativamente con la etapa de ACLF (etapa temprana: 3.1; etapa media: 3.9; etapa final: 5.2; P<0.001). Se observaron fuertes correlaciones con CTP (r=0.489), MELD (r=0.756), MELD-Na (r=0.636), CLIF-SOFA (r=0.825) y CLIF-C OF (r=0.750) (P<0.001 para todos).
Valor pronóstico de COSSH-ACLFs
Análisis de regresión de Cox
Cada aumento de 1 punto en COSSH-ACLFs incrementó el riesgo de mortalidad a 28 días en un 37% (HR=1.37, 95% CI: 1.22-1.53) y a 90 días en un 43% (HR=1.43, 1.29-1.58).
Análisis de supervivencia
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron diferencias significativas en la supervivencia según las categorías de COSSH-ACLFs (P<0.001). A los 28 días, las tasas de supervivencia fueron 96.0% (<3 puntos), 79.6% (3-4 puntos), 59.6% (4-5 puntos) y 21.0% (≥5 puntos). A los 90 días, las tasas disminuyeron a 89.1%, 64.4%, 38.5% y 12.6%, respectivamente.
Comparación con otros puntajes
COSSH-ACLFs superó a todos los modelos clásicos en la predicción de mortalidad a 28 y 90 días.
Discusión
Este estudio confirma que COSSH-ACLFs es una herramienta superior para predecir la mortalidad en pacientes con ACLF relacionada con el VHB. Su diseño refleja la fisiopatología única de esta enfermedad, donde predominan las fallas hepáticas y de coagulación.
Conclusión
COSSH-ACLFs es una herramienta precisa para predecir el riesgo de muerte a corto plazo en pacientes con ACLF relacionada con el VHB. Su uso puede ayudar a los médicos a identificar a los pacientes que necesitan atención intensiva o trasplante hepático.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000298
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