¿Cómo predecir el riesgo de muerte en pacientes con neumonía adquirida en el hospital?

La neumonía adquirida en el hospital (NAH), incluyendo la asociada a ventilación mecánica (NAV), es una de las infecciones más comunes en los hospitales de China. A pesar de los avances en los tratamientos con antibióticos, las tasas de mortalidad siguen siendo altas. ¿Cómo podemos identificar a los pacientes con mayor riesgo de morir en los primeros 30 días? Este artículo explora cinco herramientas de evaluación que podrían ayudar a los médicos a tomar decisiones más informadas.

¿Qué es la neumonía adquirida en el hospital?

La NAH es una infección pulmonar que aparece 48 horas después de que un paciente es hospitalizado. Se diagnostica mediante radiografías que muestran manchas en los pulmones, junto con síntomas como fiebre, cambios en los glóbulos blancos y secreciones purulentas. En China, la mortalidad por NAH es significativa, con una tasa del 22.3% en los primeros 30 días.

El problema es que las guías actuales no ofrecen herramientas precisas para predecir quiénes tienen más probabilidades de morir. Esto dificulta la selección de tratamientos adecuados, especialmente en pacientes que no están en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Cinco herramientas para predecir el riesgo

Este estudio evaluó cinco sistemas de puntuación diseñados originalmente para otras condiciones médicas:

1. Índice de gravedad de la neumonía (PSI): Creado para neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
2. CURB-65: También para NAC, evalúa conciencia, niveles de urea, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad.
3. APACHE II: Diseñado para pacientes críticos, muestra la función de varios órganos.
4. SOFA: Evalúa el fallo de órganos en pacientes con sepsis.
5. qSOFA: Una versión simplificada de SOFA, útil para evaluar sepsis rápidamente.

¿Cómo se realizó el estudio?

El estudio incluyó a 223 pacientes con NAH en un hospital de Pekín entre 2012 y 2017. Se excluyeron a menores de 18 años, mujeres embarazadas y personas con infecciones fuera de los pulmones. Los pacientes se dividieron en dos grupos: los que sobrevivieron y los que murieron en los primeros 30 días.

Se recopilaron datos como edad, enfermedades previas y resultados de laboratorio. Luego, se calcularon las puntuaciones de las cinco herramientas utilizando los peores valores de cada paciente.

Resultados clave

Características de los pacientes

La edad promedio fue de 75 años, y el 70% eran hombres. Los que murieron eran mayores (79 años vs. 73.5 años) y tenían más enfermedades como cáncer, problemas cardíacos y renales.

Puntuaciones y mortalidad

Todas las puntuaciones fueron más altas en los pacientes que murieron:

• PSI: 141 (muertos) vs. 99 (sobrevivientes).
• CURB-65: 3 vs. 2.
• SOFA: 6 vs. 2.
• APACHE II: 21 vs. 11.
• qSOFA: 1 vs. 0.

Estratificación del riesgo

La mortalidad aumentó en los grupos de mayor riesgo para todas las herramientas:

• PSI: 5.7% (bajo), 9.2% (medio), 50.9% (alto).
• CURB-65: 6.6% (bajo), 14.9% (medio), 38.5% (alto).
• APACHE II: 1.2% (bajo), 17.9% (medio), 65.6% (alto).
• SOFA: 1.3% (bajo) vs. 27.6% (alto).
• qSOFA: 13.5% (bajo) vs. 48.4% (alto).

Capacidad de predicción

Las curvas ROC mostraron que APACHE II y SOFA fueron las mejores para predecir la mortalidad:

• APACHE II: 0.863.
• SOFA: 0.856.
• PSI: 0.808.
• qSOFA: 0.767.
• CURB-65: 0.744.

Valores óptimos de corte

Se encontraron nuevos umbrales para mejorar la utilidad clínica:

• SOFA ≥4: Sensibilidad 75.6%, especificidad 78.0%.
• APACHE II ≥14: Sensibilidad 85.4%, especificidad 70.3%.
• qSOFA ≥1: Sensibilidad 85.4%, especificidad 58.8%.

¿Qué significa esto para los médicos?

APACHE II y SOFA: Las mejores opciones

APACHE II y SOFA fueron las herramientas más precisas. Esto se debe a que evalúan el fallo de múltiples órganos, un factor clave en la mortalidad por NAH. SOFA es especialmente útil porque se enfoca en la sepsis, una complicación común en estos pacientes. APACHE II, por su parte, incluye condiciones crónicas, lo que es relevante en pacientes con enfermedades previas.

qSOFA: Rápido pero menos específico

Aunque qSOFA no es tan preciso, es muy fácil de usar. Un puntaje ≥1 puede identificar a la mayoría de los pacientes en riesgo, lo que permite iniciar tratamientos rápidamente. Sin embargo, su baja especificidad significa que puede dar falsas alarmas, por lo que se necesitan más pruebas para confirmar.

Limitaciones de PSI y CURB-65

PSI y CURB-65, diseñados para NAC, no funcionaron tan bien. Esto se debe a que no consideran adecuadamente las enfermedades crónicas y las complicaciones propias de la NAH.

Aplicación práctica

Los nuevos umbrales pueden ayudar a los médicos a tomar decisiones:

• APACHE II ≥14: Monitoreo intensivo o antibióticos de amplio espectro.
• SOFA ≥4: Derivación a UCI para cuidados especializados.
• qSOFA ≥1: Evaluación rápida de sepsis y pruebas adicionales.

Limitaciones del estudio

El estudio tiene algunas limitaciones. Al ser retrospectivo y de un solo centro, los resultados pueden no aplicarse a todos los hospitales. Además, no se incluyeron pacientes con NAV, lo que podría limitar la representatividad.

Conclusión

APACHE II y SOFA son las mejores herramientas para predecir la mortalidad en pacientes con NAH. qSOFA, aunque menos preciso, es útil para una evaluación rápida. Adoptar estas herramientas podría mejorar la atención y los resultados en pacientes con NAH.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001252
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