¿Cómo pueden los pacientes con neumonía por coronavirus recibir apoyo respiratorio sin riesgos adicionales?
La aparición de la enfermedad del coronavirus (COVID-19) en Wuhan, China, en diciembre de 2019, ha presentado desafíos significativos para los sistemas de salud en todo el mundo. Un porcentaje considerable de pacientes, aproximadamente entre el 15% y el 30%, desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en un corto período, lo que requiere apoyo respiratorio urgente. Los sistemas de apoyo respiratorio no invasivos, como las terapias convencionales de oxígeno, la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIP) y la cánula nasal de alto flujo (CNAF), se han utilizado ampliamente para aliviar los síntomas respiratorios y mejorar los resultados en los pacientes. Sin embargo, la eficacia y seguridad de estos métodos aún no están claras, y su potencial para aumentar la dispersión de aerosoles y la transmisión de la enfermedad es particularmente controvertido. Este artículo analiza la eficacia clínica de la VNIP y la CNAF en el tratamiento de la neumonía por COVID-19, junto con medidas para reducir el riesgo de transmisión de la infección.
Eficacia clínica de la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIP)
La VNIP ha sido un pilar en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en la reducción de la necesidad de intubación traqueal. Esta reducción teóricamente disminuye el riesgo de transmisión de la infección a los trabajadores de la salud durante la intubación y el manejo de la vía aérea artificial. Un estudio epidemiológico retrospectivo de 99 pacientes con neumonía por COVID-19 en China reveló que la VNIP es el método de ventilación mecánica más utilizado para la insuficiencia respiratoria aguda, con tasas de uso del 13% para la ventilación no invasiva y del 4% para la ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, la eficacia de estos métodos requiere más investigación.
Estudios previos sobre la VNIP para el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) han mostrado resultados mixtos. La mayoría de estos estudios son análisis retrospectivos de pequeña escala y de un solo centro en China, que indican una tasa de fallo de la VNIP de aproximadamente el 20% al 40%. Por ejemplo, un estudio de Cheung et al. que involucró a 20 pacientes con SRAS en Hong Kong con insuficiencia respiratoria aguda demostró que la VNIP podría prevenir la intubación traqueal en el 70% de los casos y reducir significativamente la duración de la estancia en la UCI. De manera similar, los datos limitados sobre la VNIP para el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) sugieren una tasa de fallo más alta del 60% al 70%, atribuida a lesiones pulmonares y extra-pulmonares más severas en los pacientes con MERS.
La evidencia actual y las guías clínicas no recomiendan la VNIP como tratamiento de primera línea para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y las enfermedades virales pandémicas. Por lo tanto, la VNIP no debería ser el tratamiento principal para los pacientes con neumonía por COVID-19 con insuficiencia respiratoria. Sin embargo, para pacientes seleccionados estrictamente en etapas tempranas con insuficiencia respiratoria hipoxémica leve a moderada (PaO2/FiO2 >200 mmHg), particularmente en entornos con ventiladores invasivos limitados, se puede intentar la VNIP durante períodos cortos (1–2 horas). Se recomienda la intubación inmediata si no se observa mejoría. La identificación temprana de factores de alto riesgo para el fallo de la VNIP, como el shock, la acidosis metabólica, la falla multiorgánica y la hipoxemia severa, puede mejorar la seguridad del tratamiento con VNIP. La VNIP debe evitarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica, falla multiorgánica, trastornos de la conciencia o trastornos del drenaje de moco.
Dispersión de aerosoles y riesgos de transmisión de enfermedades con la VNIP
El uso de la VNIP puede llevar a la dispersión de aerosoles, aumentando el riesgo de transmisión de enfermedades. Experimentos de simulación in vitro han demostrado que la VNIP puede dispersar aerosoles exhalados dentro de 1 metro de los pacientes, con el rango de dispersión expandiéndose con el aumento de la fuga de aire y la presión inspiratoria. En consecuencia, la Organización Mundial de la Salud considera la VNIP una fuente significativa de transmisión de aerosoles en las salas de pacientes. Sin embargo, los estudios clínicos sobre la VNIP para el SRAS no demostraron de manera concluyente un mayor riesgo de transmisión de la infección a los trabajadores de la salud. De hecho, las máscaras de VNIP pueden reducir la exhalación de aerosoles durante la tos y el habla. Estudios recientes sugieren que la VNIP es una ruta de transmisión aérea de bajo riesgo con un buen ajuste de la interfaz. Por lo tanto, el riesgo de difusión de aerosoles y transmisión de enfermedades durante la VNIP sigue siendo incierto, lo que requiere un control estricto del entorno médico y una vigilancia constante de los riesgos de infección para el personal de salud.
Eficacia clínica de la cánula nasal de alto flujo (CNAF)
La CNAF es una forma relativamente nueva de apoyo respiratorio no invasivo que puede proporcionar un flujo máximo de gas de 60 a 80 L/min y una FiO2 de 0.21 a 1.0. Hay datos clínicos limitados sobre la CNAF para el SRAS, el MERS o el COVID-19, y su eficacia requiere más investigación. Sin embargo, para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica leve a moderada no infecciosa, la CNAF ha demostrado reducir la tasa de intubación traqueal y la mortalidad en comparación con la terapia convencional de oxígeno. Por lo tanto, la CNAF puede considerarse para pacientes con neumonía por COVID-19 cuando la hipoxemia no puede manejarse con dispositivos de terapia de oxígeno convencionales, la VNIP no es tolerada, o en situaciones específicas como la hipoxemia leve a moderada (100 mmHg ≤ PaO2/FiO2 < 300 mmHg), sin indicaciones para la intubación traqueal de emergencia y signos vitales relativamente estables. La CNAF debe evitarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica, falla multiorgánica o trastornos de la conciencia. La respuesta terapéutica debe monitorearse de cerca dentro de 1–2 horas del tratamiento con CNAF, y los pacientes deben cambiarse a ventilación positiva no invasiva o invasiva si persisten condiciones como una frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min, SpO2 <88% al 90%, respiración paradójica, pH <7.35, o PaCO2 >45 mmHg.
Prevención y control de infecciones nosocomiales durante la terapia con CNAF
Para mitigar el riesgo de infección nosocomial durante la terapia con CNAF, se recomiendan varias medidas. Primero, se deben usar tapones nasales de alto flujo y tubos desechables de un solo uso. Se debe instruir a los pacientes a respirar con la boca cerrada tanto como sea posible mientras usan máscaras quirúrgicas o máscaras de oxígeno. La condensación en el circuito debe limpiarse rápidamente para evitar la producción de aerosoles causada por el gas de alto flujo y el agua condensada que entra en la cavidad nasal, lo que puede estimular la tos. Evidencia reciente indica que la distancia de dispersión de los gases exhalados durante el tratamiento con CNAF es limitada, y el riesgo de transmisión aérea es bajo. Sin embargo, las conexiones sueltas entre la CNAF y los tapones nasales pueden aumentar significativamente la distancia de dispersión de los gases exhalados (de 172 a 620 mm). Por lo tanto, la correcta colocación y uso de los tapones nasales de alto flujo es crucial.
Conclusión
Los sistemas de apoyo respiratorio no invasivos, incluidos la VNIP y la CNAF, desempeñan un papel vital en el manejo de pacientes con neumonía por COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda. Si bien la VNIP puede reducir la necesidad de intubación traqueal y potencialmente disminuir los riesgos de transmisión de infecciones, su eficacia y seguridad requieren más investigación, particularmente en lo que respecta a la dispersión de aerosoles. La CNAF ofrece una alternativa prometedora para pacientes con hipoxemia leve a moderada, pero su uso debe monitorearse cuidadosamente para garantizar la seguridad del paciente y minimizar los riesgos de infección. Las medidas estrictas de control de infecciones, incluido el uso de equipo de protección personal, habitaciones de presión negativa y el mantenimiento adecuado del equipo, son esenciales para reducir las infecciones nosocomiales durante el apoyo respiratorio no invasivo. La investigación continua y el seguimiento de las guías clínicas serán críticos para optimizar el uso de estas terapias en la pandemia actual de COVID-19.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000761