¿Cómo se desarrollan y aplican las guías clínicas durante una pandemia?
En tiempos de pandemia, como la causada por el COVID-19, surgen desafíos únicos para crear y poner en práctica guías clínicas. ¿Cómo pueden los médicos y los responsables de políticas tomar decisiones informadas cuando la evidencia científica es limitada? Este artículo explora los retos y las estrategias para desarrollar e implementar guías rápidas y efectivas durante una crisis sanitaria.
¿Qué tipo de guía es más adecuada: estándar o rápida?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las guías en cuatro categorías: estándar, integrales, provisionales y de emergencia (también llamadas guías de consejo rápido). La pregunta clave es: ¿qué tan urgente es la necesidad de reducir la incertidumbre? La OMS recomienda que las guías de consejo rápido pueden desarrollarse en un plazo de horas a tres meses, dependiendo de la evaluación de la información disponible durante una emergencia sanitaria.
¿Quién puede desarrollar una guía de consejo rápido?
Estas guías pueden ser creadas por diversas entidades, desde agencias nacionales o estatales hasta organizaciones profesionales y hospitales locales. Lo esencial es contar con recursos suficientes, como personal capacitado y financiamiento adecuado, además de expertos en metodología y en el tema clínico específico.
¿Es aceptable basar las guías solo en la opinión de expertos?
Las guías pueden ser basadas en evidencia o no basadas en evidencia. Un error común es pensar que las guías basadas en evidencia solo pueden elaborarse si existen estudios controlados de alta calidad. Sin embargo, los principios de la medicina basada en evidencia también aplican cuando la evidencia es de baja calidad. En situaciones donde solo hay evidencia limitada, los médicos necesitan orientación más que nunca. Las guías no basadas en evidencia, que ignoran la evidencia disponible, pueden llevar a recomendaciones erróneas y potencialmente dañinas.
Un análisis de las guías sobre COVID-19 publicadas hasta mayo de 2020 reveló que siete estaban basadas en revisiones sistemáticas, mientras que cuatro se basaban únicamente en la experiencia clínica de los desarrolladores. Esto muestra que diferentes organizaciones pueden hacer recomendaciones distintas sobre los mismos temas. Estas diferencias pueden ser justificadas (por ejemplo, por variaciones en los recursos o en la implementación) o injustificadas (como conflictos de interés o falta de revisiones sistemáticas rigurosas).
La diferencia más grave entre las guías basadas en evidencia y las no basadas en evidencia es su impacto en las decisiones clínicas y los resultados de los pacientes. Las guías no basadas en evidencia rara vez desaconsejan un tratamiento, y su proceso de desarrollo no es transparente. Por ello, los usuarios finales no pueden confiar plenamente en ellas. Por esta razón, se recomienda que las guías de consejo rápido, como todas las guías clínicas, estén basadas en evidencia.
¿Deben las guías de consejo rápido seguir los estándares de reporte habituales?
El uso de una lista de verificación para reportar guías es clave para garantizar la transparencia en su desarrollo. Esta herramienta ayuda a los desarrolladores a reportar la guía de manera clara y debe ser obligatoria. Completar la lista no toma mucho tiempo y permite a los usuarios evaluar la calidad de las guías utilizando herramientas como AGREE II y AGREE-REX. Estas herramientas facilitan la decisión de implementar o no una guía en la práctica clínica.
¿Cuándo debe actualizarse una guía debido a nueva evidencia?
En situaciones de emergencia sanitaria, donde la evidencia surge rápidamente, las guías deben actualizarse de manera continua. Las guías «vivas» basadas en evidencia, que combinan la vigilancia continua de la literatura, la actualización rápida de revisiones sistemáticas y reuniones virtuales de expertos, son el mejor mecanismo para ofrecer recomendaciones confiables de manera dinámica. Sin embargo, este enfoque requiere compromiso y recursos para ser efectivo.
¿Cómo se implementa una guía de consejo rápido?
La implementación de una guía de consejo rápido debe planificarse desde el inicio de su desarrollo. El proceso debe incluir una estrategia para su difusión y aplicación. Herramientas como ayudas para la toma de decisiones o tablas de evidencia deben ser fáciles de seguir para todos los médicos. Traducir las guías en algoritmos clínicos o árboles de decisión es una estrategia prometedora para su aplicación en el punto de atención.
Sin embargo, las guías que no son prácticas debido a la falta de recursos pueden convertirse en barreras importantes durante una emergencia sanitaria. Por ejemplo, la prueba RT-PCR, considerada el estándar de referencia para diagnosticar el COVID-19, no estaba disponible en algunos hospitales de Wuhan y otras ciudades de la provincia de Hubei en China durante enero y febrero de 2020. Incluso hoy, no está ampliamente implementada en otros países afectados por la pandemia.
Conclusión
Según el Instituto de Medicina, una guía confiable se desarrolla mediante un proceso transparente, respaldado por una revisión sistemática de la evidencia y actualizada continuamente. Durante una pandemia, esto solo puede lograrse mediante la creación de guías «vivas» basadas en evidencia. Históricamente, el desarrollo de guías no ha estado bien coordinado ni financiado, lo que ha llevado a esfuerzos duplicados e ineficientes. Dado el alcance internacional de pandemias como el COVID-19, es necesario establecer un centro internacional de guías «vivas» basadas en evidencia. Este centro, con sucursales en todos los continentes, evitaría la duplicación de esfuerzos y reuniría recursos para desarrollar revisiones sistemáticas y guías de alta calidad que puedan difundirse rápidamente para su implementación local en todo el mundo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001169
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