¿Cuál es el objetivo ideal de presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica?
La enfermedad renal crónica (ERC) y la hipertensión son dos condiciones que están estrechamente relacionadas y tienen un gran impacto en la salud mundial. Según el Estudio de la Carga Global de Enfermedades de 2017, solo en China hay aproximadamente 132 millones de personas con ERC. La hipertensión es aún más común en estos pacientes: el 67.3% de los chinos con ERC la padecen, en comparación con el 23.2% de la población general. Esto se debe a que la ERC y la hipertensión forman un círculo vicioso: la ERC puede causar hipertensión y, a su vez, la hipertensión puede empeorar la función renal. Si no se controla, la hipertensión acelera el daño en los riñones, aumenta el riesgo de enfermedad renal terminal (ERT), problemas cardiovasculares y enfermedades cerebrovasculares, lo que lleva a resultados negativos para los pacientes.
Aunque todos están de acuerdo en que controlar la presión arterial es clave para los pacientes con ERC, las recomendaciones sobre cuál debería ser el objetivo ideal varían mucho entre las diferentes guías médicas. En 2021, las guías KDIGO (Mejorando los Resultados Globales en Enfermedad Renal) sugirieron que los pacientes con ERC que no están en diálisis deberían tener una presión arterial sistólica (PAS) menor a 120 mmHg. Esta recomendación se basó en el estudio SPRINT (Ensayo de Intervención en la Presión Arterial Sistólica) y su análisis específico para pacientes con ERC. Sin embargo, esta sugerencia ha generado mucha controversia, ya que los resultados del estudio SPRINT no respaldan de manera sólida este objetivo para los pacientes con ERC.
El estudio SPRINT incluyó a 9,361 pacientes mayores de 50 años sin diabetes pero con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Los participantes se dividieron en dos grupos: uno con un objetivo de PAS menor a 120 mmHg (control intensivo) y otro con un objetivo de PAS menor a 140 mmHg (control estándar). Los resultados mostraron que solo los pacientes sin ERC al inicio del estudio se beneficiaron del control intensivo de la presión arterial. En el grupo con ERC, no hubo diferencias significativas en los resultados cardiovasculares o renales. Además, el grupo con control intensivo tuvo un mayor riesgo de daño renal agudo, niveles bajos de potasio (hipokalemia) y niveles altos de potasio (hiperkalemia).
El estudio SPRINT tiene varias limitaciones. Primero, los pacientes incluidos tenían una presión arterial relativamente controlada y una función renal buena al inicio, con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) promedio de 47.9 mL/min/1.73 m². Esto significa que pocos pacientes con ERC avanzada (etapas 3b o 4) fueron incluidos. Segundo, lograr una reducción intensiva de la presión arterial requirió el uso de más medicamentos, lo que aumentó el riesgo de efectos secundarios. Tercero, el estudio SPRINT usó mediciones estandarizadas de la presión arterial, que eran en promedio 7.3 mmHg más bajas que las mediciones habituales en consultorios. Esto dificulta la aplicación de los resultados en la práctica clínica diaria.
Otras investigaciones tampoco respaldan objetivos de presión arterial más bajos para los pacientes con ERC, especialmente aquellos sin proteína en la orina (proteinuria). Por ejemplo, el estudio AASK (Estudio Afroamericano de Enfermedad Renal e Hipertensión) encontró que reducir la presión arterial a menos de 130/80 mmHg solo benefició a pacientes con proteinuria mayor a 0.22 g/g. El estudio MDRD (Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal) mostró que la reducción intensiva de la presión arterial retrasó el deterioro renal en pacientes con proteinuria significativa, pero no en otros. Un análisis combinado de varios estudios en pacientes con ERC sin diabetes no encontró diferencias significativas en la tasa de deterioro renal, los resultados renales combinados o la mortalidad entre los grupos con control intensivo (objetivo <130/80 mmHg) y control estándar (objetivo <140/90 mmHg).
Debido a la falta de evidencia sólida que respalde objetivos de presión arterial más bajos, las guías chinas de 2016 para el manejo de la hipertensión renal y las guías de 2023 para el manejo de la hipertensión en pacientes con ERC recomiendan un objetivo general de presión arterial menor a 140/90 mmHg. Para pacientes con ERC y proteinuria, un objetivo de menos de 130/80 mmHg puede ser beneficioso. Estas recomendaciones coinciden con las guías más recientes de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH), que también apoyan objetivos tradicionales de presión arterial para pacientes con ERC.
El objetivo principal del control de la presión arterial en pacientes con ERC es retrasar el deterioro de la función renal y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte, sin aumentar el riesgo de efectos adversos. Por lo tanto, los médicos deben evaluar cuidadosamente los beneficios y riesgos de alcanzar objetivos específicos de presión arterial y ajustar el tratamiento según las necesidades individuales de cada paciente. Este enfoque personalizado es esencial para optimizar los resultados.
En conclusión, aunque las guías KDIGO de 2021 recomiendan un objetivo de PAS menor a 120 mmHg para pacientes con ERC, la evidencia que respalda este objetivo es limitada y controvertida. El estudio SPRINT, en el que se basa esta recomendación, tiene varias limitaciones y no proporciona evidencia sólida para reducir la presión arterial de manera intensiva en pacientes con ERC. Otros estudios y análisis tampoco respaldan objetivos más bajos, especialmente para pacientes sin proteinuria. Por eso, la mayoría de las guías, incluidas las de China, Europa y la ISH, recomiendan objetivos tradicionales de presión arterial para pacientes con ERC, con ajustes basados en las características individuales de cada paciente.
La comunicación y coordinación entre los creadores de guías clínicas en todo el mundo es crucial para evitar confusiones y diferencias en la práctica médica. La interpretación y aplicación correcta de los objetivos de presión arterial recomendados por las guías en China y otros países es esencial para maximizar los beneficios para los pacientes con ERC y mejorar el manejo clínico de la hipertensión en esta población.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002892
For educational purposes only.