¿Cuál es la mejor opción cuando se complica una disección aórtica tipo B con afectación del arco?
Imagina que el principal vaso sanguíneo del cuerpo, la aorta, se desgarra. Esto se llama disección aórtica. Si afecta la parte inferior de la aorta (tipo B) y se extiende hacia el arco aórtico (zona donde nacen las arterias del cuello y brazos), el tratamiento se vuelve crítico. Los métodos tradicionales son invasivos, pero hoy existen alternativas menos riesgosas. ¿Cuál funciona mejor?
Técnicas endovasculares modificadas
Chimenea endovascular (ch-TEVAR)
Esta técnica usa stents (mallas metálicas) para cubrir la zona dañada de la aorta y mantener el flujo hacia las arterias del arco. En un estudio con 122 pacientes, todas las arterias afectadas (como la carótida) siguieron funcionando después del procedimiento. La operación duró 117 minutos en promedio, con mortalidad baja después de 30 días (7.9%).
Sin embargo, existe un riesgo: el 10.7% de los casos presentaron fugas tipo Ia (sangrado entre el stent y la pared aórtica). Algunas se resuelven solas, pero otras necesitan cirugía adicional. Para evitarlas, se recomienda usar stents ligeramente más grandes que la aorta (un 15% más), pero sin excederse, ya que podrían provocar otro desgarro.
Un nuevo diseño de stent, llamado Longuette, reduce estas fugas gracias a una capa externa que sella mejor. Además, los accidentes cerebrovasculares (1.2%-5.6%) son una preocupación. Para prevenirlos, se evitan zonas con mucha placa en las arterias y se prioriza el acceso quirúrgico sobre las punciones percutáneas.
Fenestración endovascular (f-TEVAR)
Aquí se crean pequeñas ventanas (fenestraciones) en el stent para alinearlo con las arterias del arco. Hay dos métodos:
- Fenestración in vitro: El stent se modifica antes de implantarlo, pero requiere planificación exacta. Si la aorta está torcida, puede fallar.
- Fenestración in situ: Las ventanas se hacen durante la operación con láser o agujas. Es más flexible, pero aumenta el riesgo de dañar la aorta o usar demasiado contraste.
En casos de una sola arteria afectada, las complicaciones son bajas (2.5% de fugas). Si son múltiples, los riesgos suben, aunque la mortalidad sigue siendo similar a otras técnicas.
Stents con ramas incorporadas
Dispositivos como el Castor (fabricado en China) incluyen ramas integradas para las arterias del arco, eliminando fugas. Por ahora, solo cubren la arteria subclavia izquierda, pero se espera que futuros modelos abarquen más zonas.
Cirugía híbrida
Combina operación abierta (para redirigir arterias) y stent. Por ejemplo, se conectan arterias mediante bypass (puentes) para liberar espacio y colocar el stent. Aunque el éxito técnico supera el 90%, la mortalidad a 30 días llega al 14.3%.
Los accidentes cerebrovasculares (7.6%) son frecuentes por émbolos durante las maniobras. Además, algunas fugas persisten si la zona donde se coloca el stent no es óptima.
Cirugía abierta tradicional
Reemplaza el arco aórtico bajo paro circulatorio con hipotermia. Se reserva para casos muy complejos (ej., pacientes con enfermedades del tejido conectivo). Aunque las tasas de complicaciones han bajado (menos del 5% de parálisis), la mortalidad sigue siendo alta fuera de centros especializados.
¿Qué método elegir?
- Técnicas endovasculares: Menos muertes postoperatorias (7.9%) que cirugía híbrida (11.9%) o abierta (9.5%). Ideales si las arterias no están muy dañadas.
- Cirugía híbrida: Útil cuando el stent no puede anclarse bien, pero con más riesgo de coágulos.
- Cirugía abierta: Solo para anatomías extremas o enfermedades genéticas.
Innovaciones futuras
- Stents sin fugas: El modelo Longuette podría estandarizarse.
- Stents con múltiples ramas: En desarrollo para cubrir todas las arterias del arco.
- Fenestración precisa: Nuevos protocolos para reducir errores.
- Cirugía híbrida optimizada: Mejores criterios para elegir zonas de anclaje.
Conclusión
En casos complejos de disección tipo B con arco afectado, las técnicas endovasculares (chimenea o fenestración) ofrecen equilibrio entre seguridad y eficacia. La cirugía híbrida es una alternativa cuando la anatomía lo exige. La cirugía abierta sigue siendo última opción. Con avances tecnológicos, las soluciones serán cada vez más personalizadas.
Para fines educativos únicamente.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001354