El cáncer de mama en China: Avances en cirugía y tratamiento
¿Sabías que el cáncer de mama es el tipo de cáncer más diagnosticado entre las mujeres en todo el mundo? En 2018, se reportaron más de 2 millones de nuevos casos a nivel global, con una tasa de mortalidad alarmante. En China, la situación no es menos preocupante: en 2018 se diagnosticaron 367,900 nuevos casos, un aumento significativo comparado con los 270,000 casos reportados en 2015. Este incremento ha llevado a la necesidad urgente de avanzar en la investigación clínica y en la búsqueda de tratamientos más efectivos.
La cirugía para el cáncer de mama ha evolucionado mucho a lo largo de los años. En el siglo XIX, la mastectomía radical (extirpación completa del seno y músculos cercanos) era el tratamiento estándar. Este procedimiento lograba eliminar el tumor localmente y tenía una tasa de supervivencia a 5 años de más del 40%. Sin embargo, con el tiempo, se descubrió que este método afectaba gravemente la calidad de vida de las pacientes. Por eso, en el siglo XX, se desarrollaron técnicas menos invasivas, como la cirugía conservadora de la mama (extirpación solo del tumor y tejido circundante) y la biopsia del ganglio centinela (extracción del primer ganglio linfático que recibe drenaje del tumor). Estas técnicas se convirtieron en las preferidas para el tratamiento del cáncer de mama en etapas tempranas, ya que permitían preservar la mama y mejorar la calidad de vida.
En 1971, el Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mama e Intestino (NSABP, por sus siglas en inglés) fue lanzado en Estados Unidos, Canadá y Australia. Este proyecto jugó un papel clave en la estandarización del tratamiento del cáncer de mama a través de estudios clínicos multicéntricos. Ensayos como el NSABP B-04, B-06 y B-32 proporcionaron evidencia sólida que respaldaba el uso de la cirugía conservadora y la biopsia del ganglio centinela. En 2020, la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) aclaró las indicaciones y contraindicaciones para estas técnicas. Sin embargo, todavía hay debates sobre cuál es el margen quirúrgico ideal en la cirugía conservadora, cómo manejar las metástasis limitadas en los ganglios linfáticos y si es seguro realizar la biopsia del ganglio centinela en pacientes con ganglios positivos después de la quimioterapia neoadyuvante (tratamiento antes de la cirugía).
En el siglo XXI, el conocimiento de los subtipos moleculares del cáncer de mama ha permitido desarrollar tratamientos individualizados. Además de la cirugía, los avances en terapias citotóxicas (quimioterapia), endocrinas (terapia hormonal), dirigidas (medicamentos que atacan células específicas) e inmunológicas (estimulación del sistema inmunológico) han mejorado las opciones de tratamiento. También se han perfeccionado las técnicas de radioterapia, lo que permite a los cirujanos planificar mejor las intervenciones para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. No obstante, todavía hay discusiones sobre la seguridad de omitir la disección de los ganglios linfáticos axilares en pacientes con ganglios centinela positivos, la definición de márgenes claros en la cirugía conservadora después de la quimioterapia neoadyuvante y la utilidad de la biopsia del ganglio centinela en pacientes con ganglios positivos post-quimioterapia.
En China, la estandarización de los procedimientos quirúrgicos para el cáncer de mama es una prioridad. Técnicas como la biopsia con aguja gruesa (extracción de tejido para análisis), la cirugía conservadora, la reconstrucción mamaria y la biopsia asistida por vacío (extracción de tejido con un dispositivo especial) se están adoptando cada vez más. Sin embargo, existen desafíos, como la falta de certificación en el uso de radionúclidos (materiales radioactivos) entre los cirujanos y la renuencia de los pacientes a someterse a segundas operaciones. Esto ha llevado a la preferencia por técnicas de localización de ganglios linfáticos más simples y el uso de diagnóstico patológico congelado (análisis rápido de tejido durante la cirugía) para evaluar los márgenes quirúrgicos. Para abordar estos problemas, los médicos chinos están trabajando en mejorar la estandarización clínica y en realizar estudios multicéntricos basados en investigaciones globales y condiciones locales.
La Sociedad China de Cirujanos de Mama (CSBrS, por sus siglas en inglés), establecida en 2017, ha sido fundamental en la estandarización del tratamiento del cáncer de mama y en el fomento de investigaciones multicéntricas. Para mayo de 2020, la CSBrS había publicado diez guías sobre temas críticos en el cáncer de mama. El Consenso de St. Gallen de 2013 marcó un hito en el tratamiento personalizado del cáncer de mama al incorporar los subtipos moleculares en las recomendaciones basadas en evidencia. A pesar de que la NCCN recomienda fuertemente el uso de la biopsia con aguja gruesa para lesiones sospechosas, muchos hospitales en China todavía dependen de la biopsia abierta (extracción quirúrgica de tejido) y el examen patológico congelado durante la cirugía para decidir si realizar una mastectomía. Esto ha dificultado el avance en el tratamiento personalizado del cáncer de mama en etapas tempranas. Para promover el uso de la biopsia con aguja gruesa, la CSBrS publicó declaraciones de consenso y guías de operación en 2019.
Para pacientes diagnosticadas con lesiones benignas mediante biopsia con aguja gruesa, el objetivo es minimizar la cirugía invasiva. La biopsia asistida por vacío, conocida por su precisión y mínima invasión, ha sido promovida a través de guías publicadas por la CSBrS en 2017. Para pacientes con lesiones cancerosas identificadas mediante biopsia con aguja gruesa, el enfoque es maximizar la calidad de vida mientras se brinda un tratamiento efectivo. El ensayo NSABP-B32 demostró que pacientes con cáncer de mama y ganglios linfáticos negativos podrían evitar la disección de los ganglios linfáticos axilares y el riesgo de linfedema (hinchazón en el brazo) si los ganglios centinela eran negativos. En China, donde los radionúclidos y el azul de isosulfano (tinte utilizado para localizar ganglios) no siempre están disponibles, se suele utilizar azul de metileno o nanopartículas de carbono para la localización del ganglio centinela. Para estandarizar esta técnica, la CSBrS publicó guías en 2018.
A pesar de los beneficios conocidos de la cirugía conservadora en pacientes seleccionadas con cáncer de mama en etapas tempranas, la tasa de adopción en China sigue siendo inferior al 30%. Para abordar esto, la CSBrS emitió una declaración de consenso sobre la cirugía conservadora en 2019, aclarando sus indicaciones, contraindicaciones y técnicas quirúrgicas.
La reconstrucción mamaria es otro aspecto crítico del tratamiento del cáncer de mama. Según las guías de la NCCN, todas las pacientes con cáncer de mama, especialmente aquellas que requieren mastectomía, deben recibir consulta previa a la cirugía sobre las opciones de reconstrucción. Sin embargo, la seguridad oncológica es primordial, asegurando que la reconstrucción no interfiera con el momento de la cirugía oncológica ni con la vigilancia posterior. Una reconstrucción exitosa requiere trabajo en equipo multidisciplinario y no debe comprometer la eliminación de tumores residuales.
El rápido desarrollo de la oncología ha llevado a la creación de departamentos independientes de cirugía de mama en hospitales oncológicos y generales en toda China. Este progreso ha permitido el inicio de estudios clínicos multicéntricos nacionales. Para 2019, se habían lanzado diez estudios multicéntricos sobre temas relevantes en el cáncer de mama, con más planeados para 2020. La CSBrS continúa impulsando el desarrollo y la estandarización del tratamiento clínico del cáncer de mama en China.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000992