¿Es el trasplante de células madre una opción para los niños con leucemia?
La leucemia es el cáncer más común en los niños, representando el 40.5% de los casos de cáncer infantil. Aunque la quimioterapia es efectiva para muchos, algunos pacientes con leucemia aguda linfoblástica (LAL) o leucemia mieloide aguda (LMA) de alto riesgo o recaída no logran una remisión a largo plazo. Para estos casos, el trasplante de células madre alogénico (trasplante de células madre de un donante, o alo-HSCT) suele ser la mejor opción. Pero, ¿qué tan efectivo es este tratamiento y qué factores influyen en su éxito?
Características de los pacientes y protocolos de tratamiento
Este estudio analizó a 71 niños con leucemia, de 1 a 14 años (edad media: 9 años), incluyendo 46 niños y 25 niñas. Los diagnósticos principales fueron LAL (34 pacientes), LMA (32 pacientes), leucemia mieloide crónica (4 pacientes) y leucemia mielomonocítica juvenil (1 paciente). Los pacientes recibieron dos regímenes principales de acondicionamiento (preparación para el trasplante): uno basado en busulfán y ciclofosfamida (Bu/Cy) y otro en irradiación corporal total y ciclofosfamida (TBI/Cy). El 77% recibió el régimen Bu/Cy, que incluye busulfán (0.8 mg/kg cada 6 horas durante 4 días) y ciclofosfamida (40 a 60 mg/kg durante 2 días). El resto recibió el régimen TBI/Cy, con irradiación corporal total (4 a 5 Gy durante 2 días) y ciclofosfamida (40 a 60 mg/kg durante 2 días).
Para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, una complicación donde las células del donante atacan al receptor), los pacientes con donantes hermanos compatibles recibieron ciclosporina A (CsA) y metotrexato (MTX) de corta duración. Los que tenían donantes alternativos recibieron CsA, MTX, micofenolato mofetilo (MMF) y globulina antitimocítica de conejo (ATG). Además, se administró alprostadil para prevenir la obstrucción de las venas del hígado y se hidrató y alcalinizó la orina para evitar cistitis hemorrágica. Todos los productos sanguíneos se irradiaron antes de la transfusión, y los pacientes recibieron factor estimulante de colonias de granulocitos (5 mg/kg) desde el día +5 hasta que los glóbulos blancos y neutrófilos volvieron a la normalidad.
Definiciones de injerto y supervivencia
El injerto de neutrófilos se definió como el primer día de tres días consecutivos con un recuento de neutrófilos mayor a 0.5 x 10^9/L. El injerto de plaquetas fue el primero de siete días consecutivos con un recuento de plaquetas mayor a 20 x 10^9/L, sin transfusiones durante al menos siete días. Después del injerto, se tomaron muestras de médula ósea para confirmarlo mediante análisis genéticos. La supervivencia global (OS) se definió como el tiempo desde el trasplante hasta la muerte o el último seguimiento. La supervivencia libre de enfermedad (DFS) fue el tiempo desde el trasplante hasta la recaída, la muerte o el último seguimiento.
Resultados y factores influyentes
El 98.6% de los pacientes logró el injerto, con un tiempo mediano de 13 días para neutrófilos y 14 días para plaquetas. Durante el seguimiento (mediana: 16 meses), el 70.4% desarrolló GVHD aguda (aGVHD) y el 29.6% GVHD crónica (cGVHD). El 37% tuvo aGVHD de grado II-IV. No se reportaron casos de obstrucción de las venas del hígado. Al final del estudio, 19 pacientes habían recaído y 31 habían fallecido, principalmente por infecciones graves (14 pacientes), hemorragias (5 pacientes), GVHD severa (2 pacientes) e insuficiencia cardíaca (1 paciente).
El análisis identificó varios factores que influyeron en la supervivencia. El estado de la enfermedad al momento del trasplante, la LMA de alto riesgo en primera remisión completa (LMA-CR1), el régimen de acondicionamiento, la compatibilidad ABO entre donante y receptor y la infección por citomegalovirus (CMV) afectaron la OS. La infiltración extramedular, la LMA-CR1 de alto riesgo y el régimen de acondicionamiento influyeron en la DFS. Las tasas de DFS y OS a 3 años fueron del 39.3% y 49.7%, respectivamente.
El análisis multivariado confirmó que el estado de la enfermedad al trasplante, la LMA-CR1 de alto riesgo y el régimen de acondicionamiento fueron factores significativos para la OS. El régimen de acondicionamiento también afectó la DFS.
Discusión
El alo-HSCT es un tratamiento efectivo para la leucemia infantil, pero las complicaciones y las recaídas siguen siendo desafíos. Los pacientes en primera remisión completa (CR1) tuvieron mejores resultados, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. El régimen Bu/Cy mostró tasas de supervivencia más altas que el TBI/Cy, lo que sugiere que puede ser más efectivo en niños.
La incompatibilidad ABO entre donante y receptor influyó en la OS, pero no alcanzó significancia estadística en el análisis multivariado. Las infecciones, especialmente pulmonares, fueron la principal causa de mortalidad relacionada con el trasplante, destacando la necesidad de mejorar las estrategias de prevención y manejo.
Conclusión
El alo-HSCT es una opción segura y efectiva para los niños con leucemia, especialmente aquellos en CR1. Factores como el estado de la enfermedad al trasplante, la LMA-CR1 de alto riesgo y el régimen de acondicionamiento influyen en los resultados. El régimen Bu/Cy mostró mejores tasas de supervivencia que el TBI/Cy. Sin embargo, se necesitan más estudios para optimizar las estrategias de trasplante y reducir las complicaciones.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000150
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