¿Es hora de redefinir cómo clasificamos la insuficiencia cardíaca?
La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a millones de personas en todo el mundo. Es una de las principales causas de visitas al hospital, discapacidad y muerte. Sin embargo, a pesar de décadas de investigación, los tratamientos funcionan bien para algunos pacientes pero fallan en otros. ¿Por qué? Los expertos ahora argumentan que las definiciones y clasificaciones obsoletas de la insuficiencia cardíaca podrían ser parte del problema.
El sistema actual: un enfoque en la capacidad de bombeo
Durante años, los médicos han categorizado la insuficiencia cardíaca en función de qué tan bien se contrae la cámara principal de bombeo del corazón (el ventrículo izquierdo). Esto se mide mediante la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), un porcentaje que muestra cuánta sangre bombea el corazón con cada latido.
- ICFE (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida): FEVI ≤40%.
- ICFEmr (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección intermedia): FEVI 41–49%.
- ICFEp (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada): FEVI ≥50%.
Este sistema también utiliza la escala de la Asociación de Cardiología de Nueva York (NYHA) para clasificar síntomas como la falta de aire o la fatiga durante la actividad o el reposo (Clase I a IV). Aunque es simple, este enfoque tiene lagunas. Los tratamientos que funcionan para la ICFE—como ciertos medicamentos o dispositivos—a menudo no ayudan a los pacientes con ICFEp. Peor aún, muchos ensayos clínicos de medicamentos para la ICFEp fracasan, dejando a los médicos con pocas herramientas.
La complejidad oculta de la insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca no se trata solo de un bombeo débil. Es un síndrome complejo vinculado a muchas causas. Por ejemplo:
- ICFE a menudo implica daños por ataques cardíacos, problemas genéticos o presión arterial alta a largo plazo.
- ICFEp, que representa la mitad de todos los casos, está relacionada con el envejecimiento, la obesidad, la diabetes o la enfermedad renal.
Estas diferencias importan. Los pacientes con ICFE a menudo tienen hormonas del estrés hiperactivas, por lo que bloquear esas hormonas ayuda. Pero la ICFEp es una mezcla de problemas: músculos cardíacos rígidos, vasos sanguíneos con fugas o tejidos inflamados. Un tratamiento único no funcionará.
Una nueva visión: clasificar por causa, no solo por el bombeo
En 2021, los expertos propusieron un cambio radical. En lugar de centrarse solo en la FEVI, sugieren agrupar la insuficiencia cardíaca por sus causas subyacentes. Para la ICFEp, esto podría dividir a los pacientes en cinco subtipos:
- ICFEp vascular: Causada por rigidez de los vasos sanguíneos o presión arterial alta.
- ICFEp por miocardiopatía: Debido a enfermedades del músculo cardíaco.
- ICFEp pulmonar/del corazón derecho: Relacionada con problemas pulmonares como la EPOC o coágulos sanguíneos.
- ICFEp por ritmo/válvula: Debido a latidos cardíacos irregulares o válvulas defectuosas.
- ICFEp sistémica: Vinculada a la diabetes, la obesidad o la enfermedad renal.
Este enfoque podría guiar terapias dirigidas. Por ejemplo, un medicamento para la diabetes ayudó a algunos pacientes con ICFEp en ensayos, posiblemente porque aborda el azúcar en la sangre y la inflamación. De manera similar, los medicamentos para enfermedades pulmonares podrían ayudar a aquellos con ICFEp relacionada con los pulmones.
Más allá de la ICFEp: un sistema de codificación universal
El impulso para clasificaciones más claras no se limita a la ICFEp. Un sistema propuesto llamado Etiología-Función sistólica-NYHA (ESN-IC) etiquetaría cada caso de insuficiencia cardíaca con tres códigos:
- Causa (por ejemplo, ataque cardíaco, enfermedad valvular o diabetes).
- Categoría de FEVI (A=ICFE, B=ICFEmr, etc.).
- Gravedad de los síntomas (Clase NYHA I-IV).
Por ejemplo, un paciente con ICFEp relacionada con diabetes y síntomas leves podría etiquetarse como “V-D-2”. Este código le dice instantáneamente al médico la causa, la función cardíaca y la etapa de los síntomas, lo que es crítico para un cuidado personalizado.
¿Por qué ahora? Lecciones de ensayos fallidos
Los recientes ensayos de medicamentos resaltan por qué el cambio es urgente. El ensayo PARAGON-HF probó un medicamento para la presión arterial en pacientes con ICFEp pero no encontró beneficios generales. Sin embargo, funcionó mejor en mujeres y aquellos con FEVI moderadamente baja (≤57%). Esto sugiere que hay subgrupos ocultos dentro de la ICFEp que responden de manera diferente.
De manera similar, el ensayo EMPEROR-Preserved mostró que la empagliflozina, un medicamento para la diabetes, redujo las hospitalizaciones en pacientes con ICFEp. El éxito aquí podría deberse a los efectos amplios del medicamento sobre el metabolismo y el estrés cardíaco—no solo sobre la capacidad de bombeo.
Desafíos por delante
Redefinir la insuficiencia cardíaca no será fácil. Los sistemas actuales están profundamente arraigados en las pautas y la práctica diaria. Las nuevas clasificaciones necesitan pruebas rigurosas para demostrar que mejoran los resultados. Por ejemplo:
- ¿Pueden los grupos basados en causas predecir de manera confiable qué tratamientos funcionan?
- ¿Adoptarán los hospitales sistemas de codificación complejos en medio de las limitaciones de tiempo?
Los investigadores también enfatizan la necesidad de mejores biomarcadores. Los péptidos natriuréticos (proteínas liberadas durante el estrés cardíaco) ayudan a diagnosticar la IC pero no revelan las causas. Nuevas herramientas, como imágenes avanzadas o pruebas genéticas, podrían llenar este vacío.
Conclusión
La insuficiencia cardíaca es más que un bombeo débil. Es una red de causas, síntomas y efectos en todo el cuerpo. El fracaso de la medicina moderna para resolver la ICFEp—a pesar de décadas de intentos—señala que las etiquetas antiguas ya no encajan. Al adoptar clasificaciones basadas en causas, los médicos podrían finalmente desenredar este nudo y ofrecer a los pacientes el cuidado correcto en el momento adecuado.
Con fines educativos únicamente.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001823