¿Es la extirpación completa del mesogastrio la clave para mejorar el tratamiento del cáncer de estómago avanzado?
El cáncer de estómago (CG) sigue siendo un problema de salud global importante. Es el quinto cáncer más común y la tercera causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo. En Asia Oriental, especialmente en China, el CG es muy frecuente, y la mayoría de los casos se detectan en una etapa avanzada. El tratamiento quirúrgico estándar para el CG localmente avanzado en los países asiáticos es la resección R0 combinada con linfadenectomía D2. Sin embargo, a pesar de esta resección extensa, la recurrencia local sigue siendo un desafío, ocurriendo en el 40% al 70% de los pacientes. Esta recurrencia a menudo se atribuye a la diseminación de células cancerosas en el mesogastrio, denominada metástasis V. Por lo tanto, la resección en bloque del mesogastrio durante la gastrectomía radical ha ganado atención como una estrategia potencial para reducir la recurrencia y mejorar los resultados.
El concepto de extirpación completa del mesogastrio (ECM) está inspirado en el éxito de la escisión total del mesorrecto (ETM) en el cáncer colorrectal. La ECM implica la remoción en bloque de todos los tejidos en el mesenterio ventral y dorsal del estómago, incluyendo el estómago, los vasos sanguíneos y el tejido adiposo linfoide. Este enfoque busca reducir las células cancerosas libres en el peritoneo y mejorar los resultados a corto plazo. Sin embargo, la seguridad y eficacia de combinar la ECM con la linfadenectomía D2 (D2 + ECM) en comparación con la gastrectomía D2 convencional siguen siendo inciertas. Este metanálisis evalúa los resultados quirúrgicos, las complicaciones postoperatorias y el pronóstico de D2 + ECM frente a D2 sola en pacientes con CG avanzado, basándose en datos de China.
El estudio realizó una búsqueda exhaustiva de literatura hasta marzo de 2020, identificando 14 estudios de casos y controles retrospectivos que involucraron a 1352 pacientes. De estos, 670 pacientes se sometieron a gastrectomía D2 convencional, y 682 se sometieron a D2 + ECM. Se analizaron los resultados quirúrgicos, las complicaciones postoperatorias y las tasas de supervivencia a largo plazo para comparar los dos enfoques.
Los resultados quirúrgicos revelaron varias ventajas de D2 + ECM sobre la gastrectomía D2 convencional. El grupo D2 + ECM tuvo un tiempo quirúrgico promedio más corto (diferencia de medias ponderada [DMP] = -16.72 minutos, intervalo de confianza [IC] del 95%: -26.56 a -6.87 minutos, P < 0.001), una pérdida de sangre promedio menor (DMP = -39.08 mL, IC 95%: -49.94 a -28.21 mL, P < 0.001) y un número promedio más alto de ganglios linfáticos recuperados (DMP = 2.13, IC 95%: 0.58–3.67, P = 0.007). Además, los pacientes en el grupo D2 + ECM experimentaron un tiempo más corto hasta la primera flatulencia (DMP = -0.31 días, IC 95%: -0.53 a -0.10 días, P = 0.005) y menos días de hospitalización postoperatoria (DMP = -1.09, IC 95%: -1.92 a -0.25, P = 0.010). Estos hallazgos sugieren que D2 + ECM facilita una recuperación más rápida y reduce el trauma quirúrgico en comparación con la gastrectomía D2 convencional.
El análisis de subgrupos destacó aún más los beneficios de D2 + ECM en diferentes contextos quirúrgicos. En la gastrectomía radical abierta tradicional, la gastrectomía proximal y la gastrectomía distal, las ventajas de D2 + ECM fueron más pronunciadas. Los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica o gastrectomía total también mostraron mejoras significativas en la supervivencia general (SG) a 3 años con D2 + ECM en comparación con D2 sola.
Las complicaciones postoperatorias fueron menos frecuentes en el grupo D2 + ECM. La incidencia de complicaciones postoperatorias totales fue menor en los pacientes que se sometieron a D2 + ECM que en aquellos que se sometieron a D2 sola (riesgo relativo [RR] = 0.65, IC 95%: 0.45–0.87, P = 0.003). Específicamente, la incidencia de infección de la incisión fue significativamente menor en el grupo D2 + ECM (RR = 0.26, IC 95%: 0.09–0.77, P = 0.01). Otras complicaciones, como la gastroparesia, la fístula pancreática, la fuga linfática, la fístula anastomótica, la hemorragia, la hemorragia e infección intraperitoneal, la obstrucción intestinal y la infección pulmonar, no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos.
Los resultados de supervivencia a largo plazo también favorecieron a D2 + ECM. La SG a 3 años fue significativamente mayor en el grupo D2 + ECM (RR = 1.16, IC 95%: 1.02–1.32, P = 0.020). Además, las tasas de supervivencia libre de recurrencia (SLR) a 3 años fueron mejores en el grupo D2 + ECM, con una tasa de recurrencia más baja (RR = 0.51, IC 95%: 0.28–0.94, P = 0.03). Estos resultados indican que D2 + ECM no solo mejora los resultados a corto plazo, sino que también mejora la supervivencia a largo plazo y reduce el riesgo de recurrencia.
El estudio también exploró la heterogeneidad entre los estudios incluidos. Se observó una heterogeneidad significativa en el subgrupo de cirugía abierta tradicional para el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre y el número promedio de ganglios linfáticos recuperados. En el subgrupo de cirugía laparoscópica, se observó heterogeneidad para el tiempo hasta la primera flatulencia, el tiempo hasta la ingesta de dieta semilíquida, el primer tiempo para levantarse de la cama y los días de hospitalización postoperatoria. Sin embargo, se observó una menor heterogeneidad en el subgrupo de gastrectomía total para todos los resultados quirúrgicos. Estos hallazgos sugieren que las fuentes de heterogeneidad pueden estar relacionadas con las diversas formas y métodos de cirugía.
Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados. La exclusión de estudios individuales no alteró los hallazgos generales, lo que indica la confiabilidad del metanálisis. Se evaluó el sesgo de publicación utilizando gráficos de embudo, que no mostraron un sesgo significativo en las evaluaciones de complicaciones totales y SLR a 3 años. Sin embargo, se observó asimetría en otros gráficos de embudo, lo que sugiere un posible sesgo de publicación en algunos resultados.
La discusión destaca el potencial de la ECM como el tercer tratamiento principal del cáncer, después de la remoción de la lesión primaria y la disección de los ganglios linfáticos. El éxito de la ETM en el cáncer colorrectal ha inspirado la aplicación de la ECM en la cirugía del cáncer de estómago. Los hallazgos del metanálisis respaldan la seguridad y eficacia de D2 + ECM, demostrando sus ventajas en la reducción del trauma quirúrgico, la mejora de la recuperación y el aumento de la supervivencia a largo plazo. El estudio enfatiza la importancia de cirujanos experimentados en la realización de D2 + ECM para lograr resultados óptimos.
En conclusión, este metanálisis proporciona evidencia de que la gastrectomía radical D2 combinada con ECM es un procedimiento confiable y seguro para el cáncer de estómago avanzado. D2 + ECM ofrece una recuperación más rápida, un menor riesgo de complicaciones y un mejor pronóstico en comparación con la gastrectomía D2 convencional. Los hallazgos abogan por una aplicación más amplia de D2 + ECM en la cirugía del cáncer de estómago, particularmente en Asia Oriental, donde la carga de la enfermedad es alta. Se necesitan futuros ensayos controlados aleatorizados de alta calidad con cohortes más grandes de pacientes para validar aún más estos resultados y establecer pautas estandarizadas para la ECM en la cirugía del cáncer de estómago.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002039