¿Es mejor la quimioterapia antes de la cirugía para el cáncer de estómago avanzado?
El cáncer de estómago avanzado sigue siendo un problema de salud grave en todo el mundo. En 2020, se diagnosticaron más de un millón de casos nuevos y hubo 768,800 muertes. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y los tratamientos adicionales, el pronóstico sigue siendo desalentador. Entre el 40% y el 50% de los pacientes no logran una extirpación completa del tumor (resección R0), y más de la mitad experimentan una recaída después de la cirugía. Surge entonces una pregunta clave: ¿es mejor administrar quimioterapia antes de la cirugía (NACS) que realizar solo la cirugía (SA)?
¿Cómo se llevó a cabo este estudio?
Este análisis combinó datos de 20 estudios publicados entre enero de 2000 y enero de 2021. Se incluyeron 6 ensayos clínicos aleatorizados y 14 estudios retrospectivos, con un total de 3,362 pacientes (1,420 en el grupo NACS y 1,942 en el grupo SA). Los estudios compararon la quimioterapia neoadyuvante (tratamientos como cisplatino/fluorouracilo, terapias basadas en oxaliplatino o combinaciones con docetaxel) seguida de cirugía, frente a la cirugía sola en pacientes con cáncer de estómago avanzado.
Los resultados principales se centraron en la supervivencia global (OS), mientras que los secundarios incluyeron indicadores quirúrgicos (tiempo de operación, ganglios linfáticos extirpados, tasa de resección R0) y complicaciones postoperatorias (clasificación de Clavien-Dindo, fugas en la unión de tejidos, mortalidad). La calidad de los estudios se evaluó utilizando escalas como la de Jadad para ensayos clínicos y la de Newcastle-Ottawa para estudios de cohortes.
¿Qué se descubrió sobre la supervivencia?
Los datos combinados de ocho estudios (1,085 pacientes en NACS vs. 1,576 en SA) no mostraron diferencias significativas en la supervivencia global entre ambos grupos (HR = 0.86, 95% CI: 0.67–1.11, P = 0.240). Esto coincide con estudios como el JCOG0501, que reportó tasas de supervivencia similares a pesar de una mejora en la resección R0 en el grupo NACS. Sin embargo, algunos subanálisis de estudios como el MAGIC y el FNCLCC/FFCD sugirieron beneficios de supervivencia en poblaciones específicas, lo que resalta la heterogeneidad en la selección de pacientes y los regímenes de quimioterapia.
¿Mejora la quimioterapia antes de la cirugía la extirpación del tumor?
Sí, la quimioterapia neoadyuvante aumentó significativamente las tasas de resección R0 (RR = 1.08, 95% CI: 1.03–1.14, P = 0.003). Por ejemplo, el ensayo FNCLCC reportó un aumento del 12% en las tasas de resección R0 con la quimioterapia preoperatoria. Sin embargo, el tiempo de operación fue más largo en el grupo NACS, con un promedio de 14.27 minutos adicionales (P < 0.0001), probablemente debido a la fibrosis (endurecimiento del tejido) causada por la quimioterapia.
El número de ganglios linfáticos extirpados, un indicador de la calidad de la cirugía, no mostró diferencias entre los grupos (WMD = −1.60, P = 0.200), lo que sugiere que la extensión de la cirugía fue similar en ambos enfoques.
¿Qué pasa con las complicaciones después de la cirugía?
Las complicaciones postoperatorias totales (RR = 0.91, P = 0.140) y la mortalidad a los 30 días (RR = 0.80, P = 0.490) fueron similares entre NACS y SA. Sin embargo, la quimioterapia antes de la cirugía redujo las tasas de reoperación en un 48% (RR = 0.52, P = 0.030) y las fugas en la unión de tejidos en un 47% (RR = 0.53, P = 0.007). Estos beneficios podrían deberse a la reducción del tamaño del tumor, lo que facilita una cirugía más segura.
Complicaciones como abscesos intraabdominales, íleo (obstrucción intestinal) e infecciones de heridas no mostraron diferencias significativas, lo que refuerza la seguridad de la quimioterapia neoadyuvante en centros especializados.
¿La quimioterapia causa efectos secundarios graves?
Las complicaciones de grado II–IV (según la clasificación de Clavien-Dindo) fueron comparables, con una tendencia a menos eventos de grado III en el grupo NACS (RR = 0.79, P = 0.080). Los estudios que utilizaron regímenes de tres fármacos (como docetaxel/cisplatino/fluorouracilo) reportaron mayor toxicidad hematológica, pero no aumentaron la morbilidad quirúrgica, lo que sugiere que los efectos secundarios son manejables con una selección adecuada de pacientes.
¿Qué significa esto para los pacientes?
La falta de beneficio en la supervivencia global contradice algunos análisis previos, como los de Hu et al. (2019) y Xiong et al. (2014), que reportaron ventajas en la supervivencia para NACS. Esta discrepancia puede deberse a diferencias en los protocolos de quimioterapia, la precisión en la clasificación del estadio del cáncer y las prácticas regionales. Por ejemplo, los estudios en Asia suelen usar regímenes basados en S-1, mientras que los estudios occidentales prefieren combinaciones de platino y taxanos.
El aumento en las tasas de resección R0 y la reducción en las reoperaciones apoyan el uso de la quimioterapia neoadyuvante para tumores que son difíciles de extirpar completamente, especialmente en centros con experiencia. Sin embargo, la falta de protocolos estandarizados (que varían entre 2 y 4 ciclos de quimioterapia y diferentes combinaciones de fármacos) limita la generalización de los resultados. Además, la mayoría de los estudios no incluyeron datos a largo plazo sobre la calidad de vida, un factor crucial en la toma de decisiones.
¿Qué viene en el futuro?
Ensayos en curso están evaluando la inmunoterapia (por ejemplo, pembrolizumab en el estudio KEYNOTE-585) y terapias dirigidas (como trastuzumab para tumores HER2+) en el contexto neoadyuvante. Estos tratamientos podrían redefinir el manejo del cáncer de estómago avanzado. Además, la identificación de biomarcadores para predecir la respuesta a la quimioterapia podría permitir tratamientos más personalizados. Mientras tanto, es urgente alcanzar un consenso sobre los regímenes óptimos y los criterios de clasificación del cáncer para armonizar las prácticas globales.
Conclusión
Este análisis confirma que la quimioterapia antes de la cirugía mejora las tasas de resección R0 y reduce ciertas complicaciones quirúrgicas sin comprometer la seguridad a corto plazo. Sin embargo, la falta de beneficio en la supervivencia global resalta la necesidad de una mejor selección de pacientes y enfoques terapéuticos innovadores. Aunque la quimioterapia neoadyuvante es una opción viable para el cáncer de estómago avanzado, su papel en la mejora de la supervivencia a largo plazo aún debe ser clarificado mediante ensayos rigurosos que integren terapias modernas.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000001603