¿Es posible tratar cálculos renales en pacientes con obesidad severa sin usar rayos X?
La obesidad severa no solo aumenta el riesgo de desarrollar cálculos renales, sino que también complica su tratamiento. Uno de los procedimientos más comunes para eliminar estos cálculos es la nefrolitotomía percutánea (PNL, por sus siglas en inglés), que tradicionalmente utiliza rayos X para guiar el acceso al riñón. Sin embargo, el uso de rayos X en pacientes con obesidad severa plantea un desafío adicional: la exposición a altas dosis de radiación. ¿Existe una alternativa segura y efectiva? La respuesta podría estar en la técnica sin rayos X, guiada únicamente por ultrasonido (US).
¿Qué es la nefrolitotomía percutánea (PNL)?
La PNL es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para eliminar cálculos renales grandes o complejos. Consiste en hacer una pequeña incisión en la espalda, acceder al riñón y extraer o fragmentar los cálculos. Tradicionalmente, este procedimiento se realiza con la ayuda de fluoroscopia, una técnica de imágenes que utiliza rayos X en tiempo real. Sin embargo, en pacientes con obesidad severa, la fluoroscopia requiere dosis más altas de radiación para penetrar el tejido adiposo, lo que aumenta los riesgos tanto para el paciente como para el equipo médico.
¿Por qué es un desafío en pacientes con obesidad severa?
Los pacientes con obesidad severa, definida por un índice de masa corporal (IMC) de 40 o más, presentan varias complicaciones durante la PNL. Primero, el exceso de grasa dificulta la obtención de imágenes claras, ya sea con rayos X o con ultrasonido. Segundo, la distancia entre la piel y el riñón es mayor, lo que complica el acceso y aumenta el riesgo de errores. Tercero, el uso de fluoroscopia en estos pacientes expone a ambos, paciente y equipo médico, a niveles más altos de radiación.
La alternativa: PNL guiada por ultrasonido
En los últimos años, la PNL guiada únicamente por ultrasonido ha ganado popularidad, especialmente en países como China, donde se ha utilizado durante más de una década. Esta técnica elimina la necesidad de rayos X, reduciendo la exposición a la radiación. Pero, ¿es efectiva en pacientes con obesidad severa?
Estudio en pacientes con obesidad severa
Un estudio reciente analizó los registros médicos de 52 pacientes con obesidad severa que se sometieron a PNL guiada por ultrasonido entre 2013 y 2020. Los pacientes tenían un IMC promedio de 45.5, lo que los clasifica como obesos mórbidos. El tamaño promedio de los cálculos fue de 2.8 cm, y más de la mitad de los pacientes tenían infecciones del tracto urinario antes de la cirugía, las cuales fueron tratadas con antibióticos.
Técnica quirúrgica
Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general. La mayoría de los pacientes fueron colocados en posición boca abajo, aunque algunos requirieron la posición lateral. Se utilizó un catéter ureteral para guiar el acceso al riñón y un transductor de ultrasonido de 3.5 MHz para identificar el riñón y los cálculos. El acceso se realizó bajo visualización directa del ultrasonido, y los cálculos fueron fragmentados y eliminados utilizando un dispositivo combinado de ultrasonido y aire comprimido.
Resultados y complicaciones
La duración promedio de la cirugía fue de 68 minutos, y se establecieron 63 accesos en total. En seis casos, el acceso se perdió durante el procedimiento, lo que requirió una nueva punción. No se reportaron complicaciones graves, y la tasa de complicaciones fue del 25%, principalmente fiebre y dolor. La tasa de eliminación completa de cálculos después de la primera cirugía fue del 80.8%, y después de procedimientos adicionales, alcanzó el 90.4%.
Desafíos en pacientes con obesidad severa
La PNL guiada por ultrasonido en pacientes con obesidad severa presenta varios desafíos. El exceso de grasa reduce la calidad de las imágenes, dificultando la visualización del riñón y los cálculos. Además, la distancia entre la piel y el riñón complica el acceso, especialmente para cirujanos menos experimentados. También puede haber problemas con la longitud del dispositivo de acceso debido al grosor del tejido adiposo.
Estrategias para mejorar el éxito
Para mejorar la tasa de éxito en estos pacientes, se pueden emplear varias estrategias. Primero, seleccionar pacientes con hidronefrosis (hinchazón del riñón) moderada o severa puede mejorar la visibilidad del riñón. Segundo, utilizar técnicas como el método de «dos pasos» o el uso de un balón puede aumentar la precisión del acceso. Tercero, elegir el polo superior del riñón como punto de acceso puede reducir la distancia entre la piel y el riñón.
Seguridad y eficacia
A pesar de los desafíos, la PNL guiada por ultrasonido ha demostrado ser segura y efectiva en varios grupos de pacientes, incluyendo aquellos con deformidades espinales, riñones únicos y niños. En este estudio, no se reportaron complicaciones graves, y la mayoría de las complicaciones fueron leves. La tasa de eliminación completa de cálculos fue ligeramente menor que en casos generales, pero aún alcanzó un 90.4% después de procedimientos adicionales.
Conclusión
La PNL guiada únicamente por ultrasonido es una técnica factible y segura para tratar cálculos renales en pacientes con obesidad severa. Aunque presenta desafíos únicos debido a la calidad de las imágenes y la dificultad técnica, el uso de estrategias adecuadas puede mejorar las tasas de éxito. Además, esta técnica elimina la exposición a la radiación, lo que la convierte en una alternativa atractiva a la PNL guiada por fluoroscopia. Se necesitan más estudios para refinar la técnica y ampliar su aplicación en esta población desafiante.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000001758