¿Es seguro usar inhibidores de la transferencia de cadena de la integrasa (INSTI) en Tianjin, China?
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sigue siendo un desafío importante para la salud pública mundial. Desde la introducción de los tratamientos antirretrovirales (ART) en los años 90, el VIH ha pasado de ser una enfermedad mortal a una condición crónica manejable. Entre los diferentes tipos de ART, los inhibidores de la transferencia de cadena de la integrasa (INSTI) han ganado popularidad por su alta eficacia, pocas interacciones con otros medicamentos y buena tolerancia. En China, el uso de INSTI ha aumentado, especialmente desde que se incluyeron en el Programa Nacional de Tratamiento Antirretroviral Gratuito (NFATP) y en los seguros médicos. Sin embargo, este aumento también ha generado preocupación sobre la aparición de resistencia a estos medicamentos. Este estudio investiga la prevalencia de resistencia a INSTI en personas que nunca han recibido tratamiento en Tianjin, China, ofreciendo información crucial sobre la efectividad de estos tratamientos en la región.
¿Qué son los INSTI y por qué son importantes?
Los INSTI son una clase reciente de medicamentos para el VIH. En China, se aprobó su uso a partir de 2009 con el raltegravir (RAL), seguido por dolutegravir (DTG), elvitegravir (EVG), bictegravir (BIC) y cabotegravir (CAB). Desde 2018, los tratamientos basados en INSTI se recomiendan como la primera opción para personas con VIH. Aunque son eficaces, su alto costo inicial limitó su uso. Más del 80% de las personas con VIH en China dependían de un tratamiento gratuito que incluía tenofovir/zidovudina + lamivudina + efavirenz. Sin embargo, desde 2020, el costo de los INSTI ha bajado y ahora están cubiertos por los seguros médicos, lo que ha aumentado su uso. Para finales de 2022, casi la mitad de las personas con VIH en Tianjin estaban usando tratamientos que incluían INSTI.
El aumento en el uso de INSTI ha generado preocupación sobre la aparición de mutaciones que hacen que el virus sea resistente a estos medicamentos. Estudios previos en ciudades como Beijing y Shenzhen mostraron bajos niveles de resistencia a INSTI en personas que nunca habían recibido tratamiento. Sin embargo, no se sabía cuál era la situación en Tianjin. Este estudio buscó llenar ese vacío.
¿Cómo se realizó el estudio?
El estudio incluyó a 629 personas que nunca habían recibido tratamiento para el VIH en el Hospital Popular de Tianjin Segundo entre el 1 de enero de 2020 y el 1 de abril de 2023. Los participantes debían ser pacientes ambulatorios, tener más de 18 años, no haber recibido tratamiento previo y estar dispuestos a hacerse pruebas de resistencia a los medicamentos. Se excluyó a mujeres embarazadas, en período de lactancia, personas con datos incompletos o que no dieron su consentimiento.
Se tomaron muestras de sangre antes de iniciar el tratamiento y se recopilaron datos clínicos y demográficos, como sexo, edad, vía de transmisión, conteo de células CD4 y carga viral. El estudio siguió las normas éticas internacionales y fue aprobado por el comité de ética del hospital. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.
Para analizar la resistencia, se amplificaron y secuenciaron los genes de la integrasa del VIH-1. Se determinaron los subtipos del VIH-1 y se analizaron las mutaciones usando una base de datos de resistencia a los medicamentos. Las secuencias con niveles bajos, intermedios o altos de resistencia se clasificaron como resistentes.
El análisis estadístico se realizó usando el software SPSS. Los datos cuantitativos con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar, mientras que los datos con distribución anormal se expresaron como mediana y rango intercuartílico (IQR). Las variables categóricas se compararon usando la prueba exacta de Fisher, considerando significativo un valor de P menor a 0.05.
¿Qué encontró el estudio?
De los 629 participantes, se secuenciaron con éxito los genes de la integrasa del VIH-1 en 601 casos. La mayoría eran hombres (93.0%, 559/601), con una mediana de edad de 37 años (IQR: 31–49). La principal vía de transmisión fue el contacto sexual, con 66.2% (398/601) reportando contacto homosexual y 23.1% (139/601) contacto heterosexual. La mediana de la carga viral fue de 55,300 copias/mL (IQR: 19,470–163,692), y la mediana del conteo de CD4 fue de 417 células/mL (IQR: 249–618). El subtipo más común del VIH-1 fue el CRF01_AE (54.1%, 325/601), seguido por CRF07_BC (32.1%, 193/601), B (5.0%, 30/601), CRF55_01B (3.7%, 22/601), CRF01_AE/CRF07_BC (1.3%, 8/601), y otros (3.8%, 23/601).
Entre los 601 casos, 14 (2.33%) tenían mutaciones de resistencia a INSTI. De estos, 2 (0.33%) tenían mutaciones principales, y 13 (2.16%) tenían mutaciones accesorias. Una muestra mostró ambas mutaciones. Las mutaciones principales detectadas fueron G140A, Y143H y Q148R. La mutación G140A, que no es polimórfica, suele aparecer junto con Q148 y está asociada con alta resistencia a EVG y RAL, y resistencia intermedia a BIC y DTG. La mutación Y143H se vinculó con alta resistencia a RAL y posible baja resistencia a CAB y EVG, pero no afectó la resistencia a DTG o BIC.
La mutación accesoria más común fue L74M/LIM (57.14%, 8/14), que tiene un impacto mínimo en la susceptibilidad a INSTI. Otras mutaciones accesorias incluyeron E157Q (14.29%, 2/14), S153A (14.29%, 2/14) y D232N (7.14%, 1/14). Mientras que S153A y D232N no redujeron la susceptibilidad a INSTI, E157Q se asoció con posible baja resistencia a EVG y RAL.
Dos casos mostraron resistencia a INSTI, ambos con resistencia a RAL (0.33%) y uno con resistencia a BIC (0.17%), CAB (0.17%), DTG (0.17%) y EVG (0.17%). Los subtipos de VIH-1 identificados en los 14 casos resistentes fueron CRF01_AE (57.1%, 8/14), CRF07_BC (28.6%, 4/14), CRF68_01B (7.1%, 1/14) y CRF124_cpx (7.1%, 1/14). No se observaron diferencias significativas en la resistencia a INSTI entre los subtipos de VIH-1.
¿Qué significa esto para el tratamiento del VIH?
Este estudio reveló una baja prevalencia de resistencia a INSTI en personas que nunca habían recibido tratamiento en Tianjin, con solo 2.33% de casos con mutaciones de resistencia. Esta tasa es ligeramente más alta que las reportadas en Shenzhen (1.77%), Guangdong (1.49%) y Beijing (0.53%). Las mutaciones principales identificadas—G140A, Y143H y Q148R—se asociaron con diferentes niveles de resistencia a INSTI. G140A y Q148R redujeron significativamente la susceptibilidad a EVG y RAL, mientras que Y143H se vinculó principalmente con resistencia a RAL.
Las mutaciones accesorias L74M/LIM, S153A y D232N tuvieron un impacto mínimo en la susceptibilidad a INSTI, mientras que E157Q se asoció con posible baja resistencia a EVG y RAL. La baja prevalencia de mutaciones principales sugiere que los INSTI siguen siendo una opción viable y efectiva en Tianjin. Sin embargo, la detección de resistencia a CAB en un caso destaca la necesidad de vigilancia, ya que CAB es un INSTI de acción prolongada recientemente aprobado en China.
Estos hallazgos subrayan la importancia de monitorear la resistencia a INSTI, especialmente a medida que aumenta su uso. Aunque la prevalencia actual de resistencia es baja, el potencial de que esta aumente con el uso continuo requiere una vigilancia constante. El estudio también resalta la necesidad de estrategias de tratamiento específicas para cada región, basadas en los patrones locales de resistencia.
Conclusión
Este estudio ofrece información valiosa sobre la prevalencia de resistencia a INSTI en personas que nunca han recibido tratamiento en Tianjin, China. La baja prevalencia de mutaciones principales respalda el uso continuo de INSTI como una opción de tratamiento de primera línea. Sin embargo, la detección de resistencia a INSTI más nuevos como CAB enfatiza la necesidad de un monitoreo cuidadoso y un manejo proactivo de la resistencia a los medicamentos. A medida que el uso de INSTI se expande, la vigilancia continua y la investigación serán críticas para garantizar su eficacia a largo plazo en la lucha contra el VIH.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002898
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