¿La Colitis Ulcerosa de Inicio en Adultos Solo Afecta el Colon?
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino que tradicionalmente se ha asociado con el intestino grueso. Los síntomas comunes incluyen diarrea con sangre, dolor abdominal y pérdida de peso. Durante mucho tiempo, se creyó que la afectación del tracto gastrointestinal (GI) superior era una característica distintiva de la enfermedad de Crohn (EC) y no de la CU. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que la CU también puede involucrar el tracto GI superior y el intestino delgado, lo que desafía la comprensión tradicional de esta enfermedad. Este artículo explora un caso que ilustra la posibilidad de afectación del tracto GI superior en la CU de inicio en adultos, analizando sus implicaciones clínicas, los desafíos diagnósticos y las consideraciones de tratamiento.
Presentación del Caso
Una mujer de 24 años fue diagnosticada inicialmente con CU del lado izquierdo a los 22 años. Logró la remisión de la enfermedad con mesalamina oral, pero suspendió el medicamento después de un año debido a una sensación de bienestar. Once meses después, experimentó una recaída de los síntomas, incluyendo diarrea con sangre, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Al llegar al servicio de urgencias, no presentaba fiebre ni taquicardia, pero se notó sensibilidad en el epigastrio y el abdomen inferior izquierdo.
Los análisis de laboratorio mostraron niveles elevados de marcadores inflamatorios, incluyendo una proteína C reactiva de 86 mg/dL, anemia leve con un nivel de hemoglobina de 10.6 g/dL e hipoalbuminemia con un nivel de albúmina de 29.2 g/L. Una tomografía computarizada (TC) sin contraste mostró gastroduodenitis difusa además de colitis continua. Se descartaron causas infecciosas, como Clostridium difficile, virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV).
La paciente fue tratada inicialmente con mesalamina oral y tópica a dosis completas, inhibidores de la bomba de protones intravenosos y antibióticos empíricos. Sin embargo, sus náuseas y vómitos empeoraron. Una esofagogastroduodenoscopia (EGD) reveló gastroduodenitis difusa con múltiples pequeñas erosiones cubiertas de fibrina en el estómago y el duodeno, similares a las lesiones de CU observadas en la colonoscopia. El examen patológico tanto del colon como del tracto GI superior confirmó el diagnóstico de CU, sin evidencia de granulomas o agentes infecciosos como Helicobacter pylori, CMV o VEB.
Confirmación del Diagnóstico
El diagnóstico de CU fue respaldado por pruebas serológicas, que fueron positivas para el anticuerpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear (p-ANCA) y negativas para el anticuerpo anti-Saccharomyces cerevisiae. Una cápsula endoscópica mostró mucosa ileal y yeyunal normal, descartando la afectación del intestino delgado. Se inició metilprednisolona intravenosa a una dosis de 60 mg una vez al día, lo que llevó a la resolución completa de los síntomas en tres días. Una TC abdominal repetida después de cinco días de tratamiento mostró una mejora significativa en la inflamación gastroduodenal.
La paciente fue dada de alta con un curso descendente de corticosteroides orales y se mantuvo con mesalamina. Una endoscopia de seguimiento después del tratamiento con esteroides mostró remisión histológica en el colon, con mejora en la inflamación gastroduodenal, aunque permaneció una apariencia granular difusa crónica. La reexaminación patológica del gastroduodeno confirmó la presencia de lesiones de CU en remisión. La paciente permaneció en remisión con mesalamina durante el período de seguimiento de 20 meses.
Discusión
Este caso desafía la clasificación tradicional de Montreal de la CU de inicio en adultos, que no incluye la afectación del tracto GI superior o del intestino delgado. La paciente cumplió con los criterios diagnósticos de CU colónica, con manifestaciones clínicas típicas, características endoscópicas y radiográficas, y evidencia patológica. La lesión del tracto GI superior se diagnosticó como CU con afectación del tracto GI superior debido a su respuesta a la terapia con esteroides y su similitud con las lesiones colónicas tanto en la etapa inflamatoria activa como en la remisiva. Se excluyeron otras causas comunes de gastroduodenitis, incluyendo factores infecciosos y medicamentosos.
La afectación del tracto GI superior y del intestino delgado en la CU ha sido reportada en estudios previos. Por ejemplo, se ha documentado gastroduodenitis difusa asociada con CU, con éxito en el tratamiento usando infliximab. Además, se han reportado casos de sangrado masivo y perforación con úlceras profundas múltiples en pacientes con CU después de una colectomía. Estos hallazgos sugieren que la afectación del tracto GI superior en la CU puede ser más común de lo que se pensaba y podría representar un fenotipo distinto de la enfermedad.
Implicaciones Clínicas
La presencia de afectación del tracto GI superior en la CU plantea varias preguntas clínicas. ¿Debería esta condición clasificarse como un tipo especial y raro de CU, similar a la clasificación de CU atípica en niños y adolescentes? La clasificación revisada de Porto de la CU en niños y adolescentes define dos categorías de CU: típica y atípica, con la afectación del tracto GI superior/intestino delgado clasificada como CU atípica. Este sistema de clasificación puede proporcionar información sobre la clasificación de la CU en adultos, particularmente en casos con afectación del tracto GI superior.
Los pacientes con CU y afectación del tracto GI superior pueden estar en mayor riesgo de manifestaciones extraintestinales y pouchitis postoperatoria. Por lo tanto, reconocer este fenotipo es crucial para el manejo adecuado de la enfermedad y la planificación del tratamiento. Pueden ser necesarias estrategias de tratamiento más agresivas, incluyendo el uso de biológicos, para que los pacientes con CU y afectación del tracto GI superior logren y mantengan la remisión.
Conclusión
Este caso resalta la necesidad de considerar la afectación del tracto GI superior como un diagnóstico diferencial en pacientes con CU. La clasificación tradicional de la CU como una enfermedad confinada al colon puede necesitar ser revisada, especialmente a la luz de la evidencia emergente que sugiere la afectación del tracto GI superior y el intestino delgado. Reconocer este fenotipo es esencial para un diagnóstico preciso, un tratamiento adecuado y mejores resultados para los pacientes. Se necesita más investigación para comprender mejor el curso clínico, el pronóstico y las estrategias de manejo óptimas para la CU con afectación del tracto GI superior.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001384
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