¿Por qué el sangrado y los desgarros musculares siguen siendo riesgos importantes en la cirugía endoscópica moderna?
La cirugía endoscópica ha revolucionado el tratamiento de problemas estomacales e intestinales. Es menos invasiva que la cirugía tradicional, lo que significa incisiones más pequeñas, recuperaciones más rápidas y menos cicatrices. Sin embargo, a pesar de estos avances, dos grandes desafíos persisten: el sangrado y las lesiones en la capa muscular durante el procedimiento. ¿Por qué ocurren estos problemas y cómo los médicos miden su gravedad? Nuevos sistemas de clasificación buscan responder estas preguntas y mejorar la seguridad del paciente.
El desafío oculto del sangrado en la cirugía endoscópica
Cuando piensas en “cirugía,” probablemente imaginas sangre. Pero en los procedimientos endoscópicos, el sangrado no siempre es evidente. Un endoscopio, una pequeña cámara con herramientas adjuntas, se introduce a través de la boca o el recto para tratar problemas internos. Aunque esto evita incisiones grandes, también hace que el sangrado sea más difícil de detectar y controlar. Los estudios muestran que el sangrado inmediato ocurre en el 22–90% de los casos, dependiendo de la técnica utilizada.
El problema: No todo el sangrado es igual. Una gota de sangre podría detenerse por sí sola, mientras que un sangrado mayor podría ser potencialmente mortal. Hasta hace poco, no había una forma clara de categorizar el sangrado durante estos procedimientos. Sin términos estandarizados, comparar resultados entre hospitales o estudios era casi imposible.
La nueva solución: Presentamos la clasificación Endoscopic Resection Bleeding (ERB). Desarrollada tras 30 años de experiencia, este sistema clasifica el sangrado en tres niveles principales:
- ERB-0: Sin sangrado. Cualquier vaso sanguíneo expuesto se sella inmediatamente.
- ERB-Controlado (ERB-c): El sangrado se detiene con herramientas endoscópicas. Tiene tres subgrados:
- ERB-c1: Sangrado menor, fácil de controlar. No se necesita transfusión de sangre.
- ERB-c2: Sangrado moderado, requiere más esfuerzo para detenerlo.
- ERB-c3: Sangrado mayor, controlado durante el procedimiento pero que requiere transfusión de sangre.
- ERB-No Controlado (ERB-unc): Sangrado que no puede detenerse con el endoscopio. Se requiere cirugía de emergencia o procedimientos para bloquear arterias (embolización).
Este sistema ayuda a los médicos a comunicar los riesgos con claridad. Por ejemplo, un paciente con sangrado ERB-c3 podría necesitar un monitoreo más cercano que uno con ERB-c1.
Lesiones en la capa muscular: Cuando “perforación” no cuenta toda la historia
Otro riesgo importante en la cirugía endoscópica es dañar la muscularis propria (la capa muscular del intestino). Un desgarro aquí puede llevar a una perforación—un agujero que permite que los contenidos estomacales o intestinales se filtren al cuerpo. Las tasas de perforación oscilan entre el 1–4%, pero el término en sí causa pánico. No todas las lesiones musculares son desgarros completos, y etiquetarlas todas como “perforaciones” simplifica demasiado el problema.
El problema: La palabra “perforación” no distingue entre pequeños cortes musculares y desgarros grandes. Esto dificulta predecir el tiempo de recuperación o las complicaciones.
La nueva solución: La clasificación Muscularis Propria Injury (MPI) divide las lesiones musculares en categorías precisas:
- MPI-0: Sin daño muscular.
- MPI-Lesión (MPI-i): Daño muscular parcial sin desgarro completo. Tiene dos subgrados:
- MPI-ia: Daño menor. El aire bombeado al intestino permanece dentro.
- MPI-ib: Daño moderado. El aire se filtra pero no escapa completamente.
- MPI-Perforación (MPI-p): Desgarro de espesor completo. Los subgrados incluyen:
- MPI-pa: Desgarro cerrado durante el procedimiento usando el endoscopio.
- MPI-pb: Desgarro que requiere cirugía para repararlo.
Por ejemplo, una lesión MPI-ib podría sanar con antibióticos, mientras que MPI-pb exige cirugía inmediata. Esta claridad reduce la ansiedad del paciente y guía las decisiones de tratamiento.
Técnicas de túnel vs. no túnel: Por qué importan los defectos musculares
Algunos procedimientos endoscópicos crean “túneles” bajo el revestimiento intestinal para acceder a tejidos más profundos (técnica de túnel endoscópico digestivo, o DETT). Otros trabajan directamente en la superficie (no túnel). Aunque los túneles protegen el revestimiento intestinal, corren el riesgo de dañar la capa muscular durante el movimiento de las herramientas.
El problema: En los procedimientos de túnel, incluso pequeños defectos musculares pueden debilitar la pared intestinal, llevando a problemas a largo plazo como cicatrices o estrechamientos (estenosis).
La nueva solución: La clasificación Muscularis Propria Defect (MPD) gradúa el daño muscular en técnicas de túnel:
- MPD-0: Sin defecto muscular.
- MPD-p: Defecto parcial (daño sin desgarro completo).
- MPD-f: Defecto completo (desgarro con perforación).
En casos de MPD-f, los médicos anotan la ubicación y el tamaño del desgarro. Un defecto MPD-f grande en un área de alta presión (como el estómago) podría necesitar un seguimiento más estricto para prevenir complicaciones.
Cómo estas clasificaciones ayudan a pacientes y médicos
- Comunicación clara: En lugar de decir “hubo algo de sangrado,” los médicos pueden especificar “sangrado ERB-c2,” ayudando a los especialistas a entender el caso.
- Cuidado personalizado: Un paciente con MPI-ia podría irse a casa el mismo día, mientras que MPI-pb requiere hospitalización.
- Mejor entrenamiento: Los nuevos cirujanos pueden aprender de informes estandarizados, mejorando su técnica con el tiempo.
¿Qué sigue afectando los resultados?
- Habilidad del cirujano: Los médicos experimentados manejan complicaciones más rápido.
- Calidad de las herramientas: Los endoscopios avanzados con mejores cámaras y herramientas de coagulación reducen los riesgos.
- Factores del paciente: Los crecimientos grandes (>20 mm) o en áreas complicadas (como la parte superior del estómago) aumentan los riesgos.
El panorama general
Estas clasificaciones no son solo para médicos. Los pacientes también se benefician. Saber que una lesión “MPI-ia” es menor—y no una perforación completa—alivia los temores. Los hospitales también pueden rastrear su desempeño. Si un centro tiene tasas más altas de ERB-unc, podría invertir en mejor entrenamiento o herramientas.
¿Qué sigue?
Los investigadores están estudiando cómo estos sistemas predicen problemas a largo plazo. Por ejemplo, ¿podrían los defectos MPD-p aumentar el riesgo de cicatrices intestinales años después? Las respuestas podrían llevar a procedimientos aún más seguros.
Solo para fines educativos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000357