¿Por qué la COVID-19 afecta la coagulación de la sangre?
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha dejado al mundo enfrentando un desafío sin precedentes. Entre las muchas complicaciones que esta enfermedad puede causar, los problemas de coagulación de la sangre han surgido como un factor clave que influye en la gravedad y el pronóstico de los pacientes. Entender cómo y por qué ocurre esto es esencial para mejorar el diagnóstico y el tratamiento.
¿Qué tan común es la coagulopatía en pacientes con COVID-19?
Los pacientes con COVID-19 a menudo presentan alteraciones en la coagulación de la sangre. Estas pueden variar desde cambios leves en los análisis de sangre hasta problemas graves como la coagulación intravascular diseminada (CID). Uno de los hallazgos más frecuentes es el aumento de los niveles de D-dímero, una sustancia que indica la presencia de coágulos en el cuerpo. Estudios han demostrado que entre el 36% y el 46.4% de los pacientes con COVID-19 tienen niveles elevados de D-dímero. Además, aquellos con niveles más altos y persistentes de D-dímero tienden a tener peores resultados. Por ejemplo, en un estudio realizado en el Hospital Tongji de Wuhan, los pacientes que fallecieron tenían niveles de D-dímero significativamente más altos que los que sobrevivieron.
Otros análisis de sangre, como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), también pueden verse afectados, aunque los resultados varían. Algunos pacientes muestran tiempos más cortos, mientras que otros los tienen más largos. Sin embargo, en general, los pacientes graves tienden a tener niveles más altos de TP y D-dímero en comparación con los casos leves.
La trombocitopenia, es decir, un recuento bajo de plaquetas, es menos común en pacientes con COVID-19 en comparación con otras enfermedades virales como el SARS. Sin embargo, los pacientes graves suelen tener recuentos de plaquetas más bajos que los casos leves.
¿Qué es la coagulación intravascular diseminada (CID) y cómo afecta a los pacientes con COVID-19?
La CID es una condición grave en la que se forman coágulos de sangre en todo el cuerpo, lo que puede llevar a sangrados y fallos en los órganos. La incidencia de CID en pacientes con COVID-19 varía según los estudios. Algunos reportan que menos del 1% de los pacientes desarrollan CID, mientras que otros indican que hasta el 8.74% de los casos graves pueden presentarla. En particular, los pacientes que fallecen tienen más probabilidades de cumplir con los criterios de diagnóstico para CID.
¿Por qué la COVID-19 causa problemas de coagulación?
La causa exacta de los problemas de coagulación en pacientes con COVID-19 aún no está clara. Sin embargo, se cree que varios factores contribuyen a esta complicación. Uno de ellos es el ataque directo del virus a las células que recubren los vasos sanguíneos, lo que puede causar inflamación y la formación de coágulos. Además, la «tormenta de citoquinas», una respuesta inflamatoria excesiva del cuerpo, también juega un papel importante. Esta inflamación puede activar las cascadas de coagulación, llevando a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos pequeños.
La falta de oxígeno, común en casos graves de COVID-19, también puede empeorar la situación. La hipoxia activa factores que promueven la coagulación, lo que a su vez puede empeorar la falta de oxígeno y el daño pulmonar.
¿Cómo se diagnostica la coagulopatía asociada a la COVID-19?
Actualmente, no existen criterios estandarizados para definir la coagulopatía asociada a la COVID-19. Sin embargo, se sugiere que se considere cuando hay alteraciones en los análisis de coagulación, como un recuento de plaquetas bajo, niveles elevados de D-dímero o cambios en el TP y el TTPA. También se recomienda utilizar el sistema de puntuación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) para diagnosticar la CID.
Es importante que los pacientes hospitalizados con COVID-19 se realicen pruebas de coagulación al ingreso y durante su estancia en el hospital. Estas pruebas incluyen D-dímero, TP, TTPA, fibrinógeno y recuento de plaquetas.
¿Qué riesgos tienen los pacientes con COVID-19 de desarrollar coágulos?
Los pacientes con COVID-19 tienen un alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) o embolias pulmonares (EP), conocidas colectivamente como tromboembolismo venoso (TEV). Esto se debe a la hipercoagulabilidad, la inmovilización prolongada, la deshidratación y otros factores como la edad avanzada y enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión. Estudios han encontrado que hasta el 31% de los pacientes graves en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desarrollan TEV.
¿Cómo se tratan los problemas de coagulación en pacientes con COVID-19?
Dado el alto riesgo de TEV, es crucial evaluar este riesgo en todos los pacientes hospitalizados. Para los pacientes graves o aquellos con alto riesgo de TEV, se recomienda la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM), siempre que no haya contraindicaciones. En pacientes con alto riesgo de sangrado, se puede utilizar la compresión neumática intermitente como medida preventiva.
La autopsia de pacientes con COVID-19 ha mostrado la presencia de microtrombos en los pulmones, el corazón y los riñones, lo que sugiere que la terapia anticoagulante puede ser beneficiosa. Sin embargo, la dosis óptima de anticoagulación sigue siendo un tema de debate. Algunos estudios sugieren que dosis profilácticas de HBPM están asociadas con mejores resultados en pacientes graves con niveles elevados de D-dímero.
¿Qué hacer si un paciente con COVID-19 desarrolla CID?
La CID es un predictor fuerte de mortalidad en pacientes con COVID-19. El tratamiento debe centrarse en abordar la causa subyacente, como la infección viral, y apoyar la función de los órganos. Aunque el sangrado no es común en las etapas iniciales, en la CID avanzada pueden ocurrir tanto trombosis como sangrado, lo que requiere un equilibrio cuidadoso entre la anticoagulación y el riesgo de hemorragia. Si ocurre sangrado, se deben seguir las pautas de tratamiento similares a las de la coagulopatía séptica.
Conclusión
Los problemas de coagulación son un factor importante en la progresión y el pronóstico de los pacientes con COVID-19. El monitoreo cercano de los indicadores de coagulación, la detección temprana del riesgo de TEV y el tratamiento anticoagulante adecuado son componentes esenciales del manejo de esta enfermedad. Se necesita más investigación para mejorar las estrategias de tratamiento y los resultados de los pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001019
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