¿Puede la vitamina C intravenosa en altas dosis ayudar en casos graves de neumonía por COVID-19?
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha puesto a prueba los sistemas de salud en todo el mundo. Aunque la mayoría de los pacientes con COVID-19 presentan síntomas leves o moderados, alrededor del 15% desarrolla neumonía grave, y un 5% llega a sufrir síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que a menudo requiere ventilación mecánica (VM) o incluso oxigenación por membrana extracorpórea. La tasa de mortalidad entre los pacientes con COVID-19 que necesitan VM es alarmantemente alta, alcanzando hasta el 66%. Por ello, es crucial encontrar estrategias de tratamiento efectivas que puedan prevenir la progresión de la enfermedad en casos leves y moderados, y ofrecer terapias de rescate para pacientes graves.
La vitamina C intravenosa en altas dosis (HDIVC, por sus siglas en inglés) se ha utilizado en el tratamiento de enfermedades críticas durante casi una década. Investigaciones previas han demostrado que la HDIVC protege contra el fallo multiorgánico (FMO) relacionado con el shock hemorrágico al inhibir las citoquinas inflamatorias y los indicadores de estrés oxidativo a través de la activación de la vía Sirtuin1. Basándose en estos hallazgos, la HDIVC se ha aplicado en el tratamiento de la neumonía por COVID-19 desde el 2 de febrero de 2020 en el Centro Clínico de Salud Pública de Shanghai. Posteriormente, el Grupo de Expertos en Tratamiento Clínico de COVID-19 de Shanghai desarrolló un protocolo para el uso de HDIVC, adaptado a la gravedad de la enfermedad, que se clasifica en leve, moderada, grave y crítica.
El protocolo de HDIVC varía según la gravedad de la enfermedad. Los casos leves no requieren tratamiento con HDIVC. Para los casos moderados, graves y críticos, el protocolo incluye dos componentes principales: la administración rutinaria de HDIVC al ingreso y su continuación durante siete días consecutivos, lo que puede ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad, y la terapia de rescate, que es crucial para salvar vidas cuando ocurre un agravamiento de la enfermedad. Estudios retrospectivos han mostrado que la HDIVC mejora la respuesta inflamatoria, la función inmunológica y la función de los órganos. Además, se observó una reducción en el número de pacientes moderados que progresaron a enfermedad grave tras la aplicación del protocolo de HDIVC.
La razón para utilizar HDIVC en el tratamiento de COVID-19 se basa en varios mecanismos clave. Primero, la HDIVC elimina rápidamente las especies reactivas de oxígeno (ROS, por sus siglas en inglés) y mitiga las respuestas inflamatorias relacionadas con las ROS, la disfunción endotelial, la coagulopatía, el SDRA y el FMO. En pacientes con COVID-19, la hipoxemia induce una producción masiva de ROS en las mitocondrias, lo que lleva a la liberación de citoquinas y quimioquinas a través de vías como la señalización del factor nuclear kappa B (NF-kB). Esta «tormenta de citoquinas» daña las células endoteliales vasculares, causando edema intersticial pulmonar, una característica del SDRA. Las ROS también desencadenan la agregación plaquetaria y activan el sistema de coagulación, lo que lleva a la coagulopatía, común en COVID-19 y caracterizada por niveles elevados de dímero D y productos de degradación de fibrina, así como un tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado. La HDIVC, al eliminar las ROS directa e indirectamente, ha mostrado beneficios en pacientes con sepsis grave, con un gran ensayo clínico que reportó una reducción en la mortalidad a 28 días en pacientes sépticos con SDRA tratados con HDIVC.
Segundo, la HDIVC puede mejorar la linfopenia, que está correlacionada con el desarrollo de SDRA y la gravedad de la enfermedad. El virus SARS-CoV-2 induce linfopenia al inhibir el crecimiento de células hematopoyéticas, promover la apoptosis de linfocitos T y desencadenar la producción de anticuerpos autoinmunes y la liberación de citoquinas. La vitamina C es esencial para el desarrollo, maduración y proliferación de los linfocitos T. Aunque los estudios sobre el efecto de la HDIVC en los linfocitos en la sepsis son limitados, la HDIVC se ha asociado con un aumento en los recuentos de linfocitos T CD4+ en pacientes con COVID-19.
Tercero, la HDIVC ayuda a mantener la estabilidad de la función circulatoria. La vitamina C es un cofactor crucial para la síntesis de hormonas endógenas, incluyendo catecolaminas, corticosteroides y vasopresina. Estudios clínicos han mostrado que la HDIVC reduce la necesidad de vasopresores y disminuye la mortalidad a 28 días en pacientes con shock séptico. Para pacientes con COVID-19 que presentan shock séptico, la HDIVC, particularmente cuando se administra como una dosis alta en bolo en un corto período, puede ayudar en la recuperación de la insuficiencia circulatoria.
Cuarto, la HDIVC atenúa rápidamente el escorbuto relacionado con COVID-19. Los pacientes graves con COVID-19 a menudo tienen niveles indetectables de vitamina C, una condición correlacionada con el FMO en pacientes críticos. La vitamina C intravenosa aumenta rápidamente los niveles séricos de vitamina C desde niveles de escorbuto (10–20 mmol/L) hasta niveles normales, proporcionando una suplementación rápida en comparación con la ingesta oral.
Finalmente, la HDIVC se considera segura, sin evidencia confirmada de efectos adversos como nefropatía por oxalato o formación de cálculos urinarios en pacientes críticos. No se observaron eventos adversos potenciales en los estudios revisados.
En conclusión, la HDIVC es un tratamiento eficiente y seguro para pacientes con COVID-19. Puede aplicarse para prevenir la progresión de la enfermedad en casos moderados y como terapia de rescate en casos graves y críticos. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad para validar estos hallazgos.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000001746