¿Puede un medicamento para las convulsiones mejorar la supervivencia en pacientes con MELAS?
La encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a un derrame cerebral (MELAS) es una enfermedad progresiva que afecta las mitocondrias, las «centrales eléctricas» de las células. Esta condición causa episodios recurrentes que se parecen a derrames cerebrales, convulsiones y problemas en varios órganos. Las convulsiones son comunes en el 90% de los pacientes con MELAS, lo que lleva al uso prolongado de medicamentos para controlarlas. Sin embargo, no todos estos medicamentos son iguales. Algunos, como el valproato (VPA) y la carbamazepina (CBZ), podrían dañar las mitocondrias. Por otro lado, el levetiracetam (LEV), un medicamento más nuevo, ha mostrado propiedades que protegen el cerebro en otras enfermedades. Un estudio reciente analizó si el LEV podría mejorar los resultados en pacientes con MELAS, especialmente en términos de discapacidad y mortalidad.
Diseño del estudio y selección de pacientes
El estudio incluyó a 102 pacientes con MELAS y antecedentes de convulsiones, todos de un mismo centro médico. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 4 años (rango: 1–8 años) y se dividieron en dos grupos: los que recibieron LEV (n=48) y los tratados con otros medicamentos para las convulsiones (n=54). El diagnóstico de MELAS se confirmó mediante mutaciones en el ADN mitocondrial o biopsias musculares que mostraban fibras rojas rasgadas. Se excluyó a los pacientes con registros incompletos o que cambiaron de medicamento durante el seguimiento. Se registraron datos como la edad, el género, características clínicas (por ejemplo, sordera, diabetes, ceguera cortical) y el uso de medicamentos. La discapacidad se evaluó usando una escala llamada Rankin modificada (mRS), donde un puntaje de 0–1 se consideró un resultado favorable.
Patrones de uso de medicamentos
El LEV fue el medicamento más recetado (47.1% de los pacientes), seguido de CBZ (36.3%), benzodiazepinas (17.6%), topiramato (12.7%), oxcarbazepina (10.8%), VPA (8.8%) y lamotrigina (8.8%). En el grupo de LEV, 20 pacientes recibieron combinaciones de medicamentos, principalmente con benzodiazepinas (n=6) o CBZ (n=3). En el grupo de no LEV, la monoterapia con CBZ (n=23) y la combinación de CBZ + VPA (n=4) fueron comunes. No hubo diferencias significativas en la duración del tratamiento entre los grupos (LEV: 4.1 ± 2.6 años vs. no LEV: 5.5 ± 4.1 años; P=0.11).
Resultados en discapacidad
Al final del seguimiento, el grupo de LEV mostró puntajes mRS más bajos (2.79 ± 1.47) en comparación con el grupo de no LEV (3.83 ± 1.93; P=0.006). Sin embargo, la proporción de pacientes con resultados favorables (mRS 0–1) no fue significativamente diferente entre los grupos (16.7% vs. 9.3%; P=0.37). Un análisis estadístico confirmó que el LEV fue un factor protector independiente para reducir la discapacidad (OR=0.32; 95% CI: 0.15–0.68; P=0.003), incluso después de ajustar por edad de inicio, género, duración de la enfermedad, sordera y diabetes.
Control de las convulsiones y dosis
La reducción de convulsiones en el último año de seguimiento fue mejor en el grupo de LEV: el 56.3% logró estar completamente libre de convulsiones, en comparación con el 33.3% en el grupo de no LEV (P=0.02). Curiosamente, la dosis de LEV se relacionó inversamente con el control de las convulsiones: los pacientes que estuvieron completamente libres de convulsiones usaron dosis más bajas (0.024 ± 0.012 g/kg/día) en comparación con aquellos que tuvieron una respuesta parcial (0.040 ± 0.016 g/kg/día; P=0.02) o ninguna respuesta (0.031 ± 0.010 g/kg/día; P=0.03). La duración del tratamiento no influyó en los resultados de las convulsiones.
Mortalidad y análisis de supervivencia
El grupo de LEV tuvo una mortalidad significativamente menor (8.3%, 4/48) que el grupo de no LEV (37.0%, 20/54; P=0.001). Las causas de muerte en el grupo de LEV incluyeron episodios similares a derrames cerebrales (n=2), muerte súbita (n=1) y obstrucción intestinal falsa (n=1). En el grupo de no LEV, las principales causas fueron estado epiléptico (n=6) y obstrucción intestinal falsa (n=4). Un análisis de supervivencia mostró que el grupo de LEV tuvo una mejor supervivencia (log-rank P=0.04). Un modelo estadístico identificó al LEV como un predictor independiente de supervivencia (HR=0.24; 95% CI: 0.08–0.74; P=0.013), incluso después de ajustar por factores como la sordera y la diabetes.
Mecanismos y limitaciones
Los efectos protectores del LEV en MELAS podrían deberse a dos mecanismos: mejor control de las convulsiones y modulación directa de las mitocondrias. El LEV actúa sobre una proteína llamada SV2A, que se encuentra en las mitocondrias y podría estabilizar su funcionamiento. Estudios preliminares sugieren que el LEV mejora la actividad de la cadena respiratoria y reduce el estrés oxidativo, lo que podría contrarrestar la disfunción mitocondrial en MELAS. Sin embargo, el diseño retrospectivo del estudio limita la capacidad de establecer causalidad. Además, el costo más alto del LEV en China podría haber influido en su uso, favoreciendo a familias con mayores recursos económicos. Otra limitación fue la falta de puntajes mRS al inicio del estudio y la ausencia de detalles sobre los tipos de convulsiones.
Implicaciones clínicas y futuras investigaciones
Este estudio es el primero en sugerir que el LEV podría estar asociado con una menor mortalidad en MELAS. Aunque no se normalizaron los resultados de discapacidad, el beneficio en supervivencia resalta la importancia de elegir el medicamento adecuado en enfermedades mitocondriales. Se necesitan estudios prospectivos para confirmar estos hallazgos, determinar la dosis óptima y explorar los efectos a largo plazo del LEV en la biogénesis mitocondrial y la recurrencia de episodios similares a derrames cerebrales. Además, estudios en laboratorio y con animales podrían ayudar a entender mejor cómo el LEV interactúa con las mitocondrias en modelos de MELAS.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000061