¿Puede una máquina de soporte vital salvar a los pacientes más graves de COVID-19? Entendiendo el papel de la ECMO en la pandemia
A principios de 2020, los hospitales de todo el mundo se enfrentaron a un enemigo invisible: un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) que causaba neumonía grave. Para la mayoría de las personas, la enfermedad, luego denominada COVID-19, significaba síntomas leves. Pero para algunos, desencadenaba una aterradora cadena de reacciones. Sus pulmones se llenaban de líquido, los niveles de oxígeno caían en picada y los órganos comenzaban a fallar. Los médicos se apresuraron a encontrar formas de mantener con vida a estos pacientes. Una herramienta, originalmente diseñada para cirugías cardíacas, se convirtió en un rayo de esperanza: la oxigenación por membrana extracorpórea, o ECMO.
¿Qué es la ECMO y cómo funciona?
La ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) es una máquina que actúa como un corazón y pulmones artificiales. Bombea sangre desde el cuerpo, elimina el dióxido de carbono, añade oxígeno y devuelve la sangre, dando tiempo a los órganos dañados para sanar. Piensa en ella como un «bypass» para el corazón y los pulmones.
Esta tecnología no es nueva. Se utilizó por primera vez en la década de 1970 para pacientes de cirugía cardíaca. Con el tiempo, los médicos comenzaron a usarla para insuficiencia pulmonar grave causada por infecciones, lesiones u otras enfermedades. Durante la pandemia de gripe H1N1 de 2009, la ECMO salvó vidas cuando los ventiladores no eran suficientes. Ahora, con el COVID-19 llevando a los hospitales al límite, ¿podría la ECMO hacer lo mismo?
¿Cuándo necesitan ECMO los pacientes con COVID-19?
No todos los pacientes con COVID-19 requieren ECMO. La mayoría se recupera con descanso o soporte básico de oxígeno. Pero para aquellos que colapsan, desarrollando síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA, una lesión pulmonar potencialmente mortal), las cosas cambian. El SDRA hace que los pulmones se vuelvan rígidos y se llenen de líquido, impidiendo que el oxígeno llegue a la sangre.
Los primeros datos de Wuhan, China, mostraron lo rápido que el COVID-19 podía volverse mortal. En un estudio de 41 pacientes, el 29% desarrolló SDRA. Seis murieron. Otro estudio de 99 pacientes encontró 17 con SDRA; 11 no sobrevivieron. Para estos pacientes, los ventiladores (máquinas que empujan aire a los pulmones) a menudo fallaban. Ahí es donde la ECMO entró en acción.
Las reglas para usar ECMO en COVID-19
La ECMO no es un tratamiento de primera elección. Es un último recurso. Los médicos siguen pautas estrictas para decidir quién califica:
- Los niveles de oxígeno permanecen peligrosamente bajos a pesar del soporte máximo con ventilador.
- Las estrategias de protección pulmonar (como limitar la presión del aire o colocar a los pacientes boca abajo) no funcionan.
- El paciente es lo suficientemente joven (generalmente menor de 65 años) y no tiene daño orgánico grave más allá de los pulmones.
- La enfermedad no ha durado demasiado (idealmente, menos de una semana con ventilador).
Una medida crítica es la “relación PaO2/FiO2”, una comparación del oxígeno en la sangre versus el oxígeno administrado. Si este número cae por debajo de 50 durante tres horas, o de 80 durante seis horas, la ECMO se convierte en una opción. Para referencia, la relación de una persona sana es superior a 300.
Por qué el tiempo es crucial
Comenzar la ECMO demasiado tarde puede significar perder la ventana de recuperación. Pero comenzar demasiado pronto expone a los pacientes a complicaciones como sangrado o infecciones por los tubos (cánulas) insertados en sus venas.
Los estudios de brotes anteriores ofrecen pistas. Durante el brote de MERS-CoV de 2012 (un pariente del COVID-19), los pacientes en ECMO tuvieron una tasa de supervivencia del 65%, en comparación con una mortalidad del 100% sin ella. De manera similar, en el H1N1, la ECMO mejoró los resultados cuando se usó dentro de los siete días posteriores al uso del ventilador.
Para el COVID-19, el uso temprano de la “ECMO consciente”, donde los pacientes permanecen despiertos y evitan la sedación profunda, podría ayudar a los pacientes más jóvenes a evitar un mayor daño pulmonar.
Los riesgos ocultos de la ECMO durante una pandemia
La ECMO no solo es técnicamente compleja; también es riesgosa para los trabajadores de la salud. El virus se propaga a través de gotitas y aerosoles, partículas diminutas liberadas cuando los pacientes tosen o se someten a procedimientos. Insertar los tubos de ECMO puede rociar sangre o secreciones, poniendo en peligro a médicos y enfermeras.
Los hospitales en Wuhan adoptaron medidas de seguridad estrictas:
- Aislando a los pacientes con ECMO en habitaciones de presión negativa (el aire fluye hacia adentro pero no escapa).
- Limitando el personal en la habitación y usando protección de nivel de bioseguridad 3 (trajes completos, respiradores).
- Usando guías de ultrasonido para colocar los tubos de manera segura, reduciendo el tiempo del procedimiento.
Incluso con precauciones, los equipos de ECMO enfrentaron escasez de personal capacitado y equipos. La creación de nuevos centros de ECMO en áreas muy afectadas, como la provincia de Hubei, se volvió crítica.
ECMO frente a otros coronavirus: lecciones aprendidas
El COVID-19 no es el primer coronavirus que ataca los pulmones. El brote de MERS de 2012 tuvo una tasa de mortalidad del 34%. Al igual que el COVID-19, causó SDRA y fallo multiorgánico. En un estudio, 17 pacientes con MERS recibieron ECMO; el 65% sobrevivió. Aquellos sin ECMO murieron.
Pero el COVID-19 se comporta de manera diferente. Se propaga más rápido, y algunos pacientes desarrollan inflamación cardíaca (miocarditis), lo que requiere una configuración especial de ECMO que soporta tanto el corazón como los pulmones (ECMO VA, o veno-arterial). La mayoría de los casos de COVID-19, sin embargo, necesitan ECMO VV (veno-venosa), que solo soporta los pulmones.
El futuro de la ECMO en las pandemias
Aunque la ECMO salva vidas, no es una solución mágica. Muchas preguntas permanecen:
- ¿Cómo daña el COVID-19 los pulmones en comparación con otros virus?
- ¿Puede la ECMO prevenir la cicatrización pulmonar a largo plazo?
- ¿Cuál es la tasa de supervivencia de los pacientes con COVID-19 después de la ECMO?
Los hospitales también deben equilibrar los recursos. Las máquinas de ECMO son costosas, y cada paciente necesita un equipo dedicado. Durante las oleadas, priorizar quién recibe ECMO se vuelve desgarradoramente difícil.
Una herramienta, no una cura
La ECMO gana tiempo, pero no cura el COVID-19. La recuperación aún depende de la capacidad del cuerpo para combatir el virus y sanar. Para los pacientes más graves, sin embargo, ese tiempo extra podría significar la diferencia entre la vida y la muerte.
A medida que la pandemia evoluciona, los médicos enfatizan dos prioridades: prevenir infecciones para reducir los casos graves y compartir datos globalmente para mejorar las estrategias de ECMO. Cada lección aprendida en Wuhan, Milán o Nueva York podría salvar vidas en otros lugares.
Con fines educativos únicamente.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000778