¿Pueden los Corticoides Inhalados Reducir la Mortalidad en Ancianos con Neumonía y Enfermedad Pulmonar Crónica?
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son problemas de salud importantes, especialmente en la población anciana. Los corticoides inhalados (CI), un tratamiento clave para el asma, la EPOC con exacerbaciones frecuentes y el solapamiento asma-EPOC (SAE), han sido relacionados con cambios en el microbioma pulmonar y alteraciones en la inmunidad local, lo que podría aumentar el riesgo de neumonía. Sin embargo, el impacto del uso de CI en la mortalidad por NAC sigue siendo controvertido. Un estudio multicéntrico y retrospectivo buscó explorar esta asociación en pacientes ancianos con NAC y enfermedad pulmonar crónica (EPC).
El estudio se realizó en pacientes hospitalizados de 65 años o más con NAC, provenientes de la red CAP-China, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital de la Amistad China-Japón y los comités locales de los hospitales participantes. Se obtuvo una exención de consentimiento debido al carácter retrospectivo y observacional del estudio. El estudio fue registrado en ClinicalTrials.gov bajo el número NCT02489578.
La EPC se definió como la presencia de asma, EPOC o SAE. El SAE se caracterizó por una limitación persistente del flujo de aire con características típicas de asma y EPOC. La exposición a CI se definió como el uso de fluticasona, budesonida o beclometasona, solos o combinados con agonistas β-adrenérgicos y/o bloqueadores de receptores adrenérgicos, a través de inhaladores de polvo seco, inhaladores de dosis medida o aerosoles durante la hospitalización.
El estudio incluyó a 2437 pacientes con NAC de 65 años o más. De ellos, 1997 (81.9%) no tenían EPC, 355 (14.6%) tenían EPOC, 64 (2.6%) asma y 21 (0.9%) SAE. La edad media de los pacientes con asma fue significativamente menor que la de los grupos con EPOC o sin EPC. La proporción de hombres también fue menor en el grupo de asma en comparación con los otros grupos. El uso de CI durante la hospitalización fue significativamente menor en pacientes sin EPC que en aquellos con EPC. No se encontraron diferencias significativas en la gravedad de la neumonía, la estabilidad clínica al ingreso, la admisión a la UCI, la ventilación mecánica, el fracaso del tratamiento, la mortalidad hospitalaria, la mortalidad a 30 días o la duración de la estancia hospitalaria entre los grupos.
Después de un emparejamiento por puntaje de propensión (PSM), se incluyeron 384 parejas de pacientes ancianos en el análisis multivariado de mortalidad a 30 días. Un nivel de sodio en sangre menor a 130 mmol/L, un recuento de glóbulos blancos mayor a 10 × 10^9/L y la puntuación CURB-65 (confusión, uremia >7 mmol/L, frecuencia respiratoria ≥30/min, hipotensión y edad ≥65 años) fueron factores de riesgo independientes para la mortalidad a 30 días, mientras que el uso de CI durante la hospitalización fue un factor protector. La curva de Kaplan-Meier (KM) mostró que los pacientes ancianos que usaron CI durante la hospitalización tuvieron una mayor supervivencia.
En el subgrupo de pacientes con EPOC (n = 376), la puntuación CURB-65, un nivel de sodio en sangre menor a 130 mmol/L y una saturación de oxígeno arterial menor al 90% fueron factores de riesgo independientes para la mortalidad a 30 días, mientras que el uso de CI durante la hospitalización no fue un factor protector. Sin embargo, la curva KM indicó que el uso de CI durante la hospitalización redujo significativamente la mortalidad a 30 días en este subgrupo.
El estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre el uso de CI durante la hospitalización y la mortalidad a corto plazo en pacientes ancianos con NAC y EPC en China. Se encontró que la hiponatremia, la leucocitosis y la puntuación CURB-65 fueron factores de riesgo independientes asociados con la mortalidad a 30 días en 384 parejas de pacientes, mientras que el uso de CI durante la hospitalización fue un factor protector. El uso de CI durante la hospitalización en pacientes con EPOC disminuyó significativamente la mortalidad a corto plazo, pero no fue un factor de riesgo independiente.
Un metanálisis sobre el efecto de la EPOC en la mortalidad de pacientes con NAC no encontró asociaciones entre la presencia de EPOC y la mortalidad hospitalaria o a 30 días. Un estudio prospectivo en 4079 pacientes con NAC durante 12 años no identificó diferencias significativas en la admisión a la UCI, la ventilación mecánica y la mortalidad a 30 días entre pacientes con o sin asma, lo que coincide con los resultados de este estudio. La tasa de mortalidad en pacientes con NAC y SAE fue baja en este estudio.
El papel de los corticosteroides contra la respuesta inflamatoria a la infección en pacientes con NAC es debatido. Los pacientes con NAC grave pueden beneficiarse de los corticosteroides sistémicos. Algunos pacientes con NAC, incluso sin EPC, pueden experimentar sibilancias, opresión en el pecho, tos severa y frecuente debido a la hiperreactividad de las vías respiratorias y la hipersecreción de moco. La inhalación de CI solos o combinados con agonistas β-adrenérgicos y/o bloqueadores M-colinérgicos puede ser adecuada para estos pacientes. En este estudio, aproximadamente un tercio de los pacientes sin EPC experimentaron sibilancias u opresión en el pecho, y el 11.2% de ellos recibieron CI durante la hospitalización. La proporción de uso de CI fue del 33.3%–37.5% en pacientes con EPC. Las curvas KM en este estudio indican que el uso de CI durante la hospitalización reduce significativamente la mortalidad a 30 días en la cohorte emparejada y en pacientes con EPOC. El uso de CI durante la hospitalización fue un factor protector en la cohorte emparejada, pero no en pacientes con EPOC. Un estudio que analizó la asociación de la exposición a CI con la mortalidad en 6353 pacientes ancianos con NAC y EPOC mostró que el uso de CI antes de la hospitalización se asoció significativamente con una menor mortalidad a 30 días, y la curva KM indicó que los pacientes con uso de CI tuvieron una mayor supervivencia en los primeros 90 días después del ingreso. Otro estudio confirmó que el uso de CI disminuyó la mortalidad a 30 días en pacientes con NAC y EPOC, en general concordante con los datos de este estudio.
En este estudio, la hiponatremia, la leucocitosis y la puntuación CURB-65 fueron factores de riesgo independientes para la mortalidad a corto plazo en pacientes ancianos con NAC, consistentes con observaciones previas. La incidencia de hiponatremia fue del 8%–31% en pacientes adultos con NAC y se asoció con una mayor mortalidad, inflamación pulmonar más severa con niveles más altos de leucocitos y proteína C reactiva, mayor gravedad de la enfermedad, admisión más frecuente a la UCI y estancia hospitalaria prolongada. En pacientes con NAC y EPOC, la disnea ocurrió en el 60.4% de los casos. Los datos mostraron que la hipoxemia se asoció con la mortalidad a 30 días en esta población, consistente con el informe del estudio de cohorte del Pneumonia Patient Outcomes Research Team.
Este estudio tuvo varias limitaciones. Primero, los datos sobre el uso de CI antes de la hospitalización, la dosis de CI, la duración del tratamiento y la combinación con agonistas β-adrenérgicos de acción prolongada y/o bloqueadores M-colinérgicos no se documentaron sistemáticamente. Segundo, los diagnósticos de EPOC y asma fueron autoinformados, y faltaron datos sobre la función pulmonar relacionada con la EPC. Por lo tanto, no se pudo evaluar la relación entre los CI y/o broncodilatadores, la función pulmonar y la mortalidad. Tercero, puede haberse introducido algún sesgo debido a la pérdida parcial de datos de laboratorio al realizar el análisis estadístico.
En conclusión, este estudio reveló que el uso de CI durante la hospitalización se asoció con una menor mortalidad a 30 días en pacientes ancianos con NAC. Estos hallazgos proporcionan nuevas perspectivas sobre el beneficio potencial del uso de CI como terapia inmunomoduladora en pacientes ancianos con NAC. Por lo tanto, se justifican más estudios prospectivos multicéntricos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002936
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