¿Qué es la viremia de bajo nivel y por qué es importante en la hepatitis B crónica?
La hepatitis B crónica (HBC) es una enfermedad que afecta a más de 257 millones de personas en todo el mundo. Aunque los tratamientos actuales pueden controlar la enfermedad, muchos pacientes siguen teniendo niveles bajos del virus en la sangre, lo que se conoce como viremia de bajo nivel (VBN). ¿Qué significa esto para los pacientes? ¿Y cómo puede afectar su salud a largo plazo?
¿Qué es la viremia de bajo nivel?
La viremia de bajo nivel (VBN) se define como la presencia del virus de la hepatitis B (VHB) en la sangre en niveles bajos, entre 10 y 2,000 unidades internacionales por mililitro (UI/mL), después de al menos 48 semanas de tratamiento. Este fenómeno puede ser persistente (el virus siempre está presente) o intermitente (el virus aparece y desaparece).
Los expertos no están completamente de acuerdo en cómo definir la VBN, pero la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD, por sus siglas en inglés) considera que niveles de VHB por debajo de 2,000 UI/mL entran en esta categoría. Gracias a las pruebas modernas, ahora se puede diferenciar entre «VBN» (20–2,000 UI/mL) y «viremia muy baja» (10–19 UI/mL).
Es importante descartar otras causas, como falta de adherencia al tratamiento, interacciones con otros medicamentos o mutaciones que generan resistencia, antes de diagnosticar VBN.
¿Cómo afecta la VBN al hígado?
El VHB se replica en el hígado utilizando una forma especial de su material genético llamada ADN circular cerrado covalentemente (cccDNA). Los tratamientos actuales, como el entecavir (ETV) o el tenofovir, bloquean la replicación del virus pero no eliminan el cccDNA. Esto permite que el virus siga replicándose a niveles bajos.
Estudios han demostrado que incluso niveles bajos de VHB pueden causar daño hepático. Por ejemplo, en pacientes con VBN, el riesgo de desarrollar cáncer de hígado (hepatocarcinoma) es mayor. Además, más del 60% de los pacientes con VBN muestran signos de fibrosis (cicatrización del hígado), lo que indica que el virus sigue causando daño.
¿Quiénes tienen mayor riesgo de desarrollar VBN?
Entre el 20% y el 40% de los pacientes con HBC tratados con medicamentos antivirales desarrollan VBN. Algunos factores aumentan este riesgo:
- Características iniciales: Niveles altos de VHB antes del tratamiento, presencia de un marcador llamado HBeAg (antígeno e de la hepatitis B) y cirrosis.
- Factores relacionados con el tratamiento: Respuesta lenta al tratamiento (VHB detectable a los 6 meses) y uso de medicamentos no recomendados como primera opción.
- Factores del paciente: Niveles bajos de una enzima llamada ALT (alanina aminotransferasa), que indica menos actividad inflamatoria en el hígado.
Por ejemplo, en un estudio realizado en Corea, los pacientes con HBeAg positivo y cirrosis tenían más probabilidades de desarrollar VBN.
¿Qué consecuencias tiene la VBN?
La VBN puede tener efectos graves, especialmente en pacientes con cirrosis:
- Progresión de la fibrosis: Los pacientes con VBN tienen casi cinco veces más riesgo de que la fibrosis empeore.
- Riesgo de cáncer de hígado: En pacientes con cirrosis, el riesgo de desarrollar cáncer de hígado en 5 años es del 23.4% en aquellos con VBN, frente al 10.3% en los que mantienen una respuesta viral completa.
- Reversión de la cirrosis: Solo el 10.6% de los pacientes con VBN logran revertir la cirrosis, comparado con el 39.8% de los que mantienen niveles indetectables del virus.
- Mortalidad: Los pacientes con cáncer de hígado y VBN tienen un riesgo de mortalidad 1.7 veces mayor.
Estos datos muestran que la VBN reduce los beneficios del tratamiento antiviral y aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo.
¿Por qué persiste la VBN?
La persistencia del cccDNA es la principal razón por la que el virus sigue replicándose a niveles bajos. Otros factores incluyen:
- Estabilidad del cccDNA: Este material genético del virus sobrevive en las células del hígado, evadiendo el sistema inmunológico y los medicamentos.
- Baja regeneración del hígado: Cuando el hígado se regenera, el cccDNA puede reducirse. Sin embargo, los pacientes con VBN suelen tener menos inflamación y, por lo tanto, menos regeneración.
- Resistencia a los medicamentos: Aunque es raro, algunas mutaciones del virus pueden hacer que los tratamientos sean menos efectivos.
- Menos entrada del virus en las células: Las células del hígado en proliferación reducen la expresión de una proteína llamada NTCP, que el virus necesita para infectar nuevas células.
¿Cómo se maneja la VBN?
Las guías actuales no ofrecen recomendaciones claras para el manejo de la VBN, pero algunas estrategias incluyen:
- Monitoreo de la adherencia: Asegurarse de que el paciente está tomando el medicamento correctamente.
- Intensificación del tratamiento:
- Cambiar a tenofovir alafenamida (TAF): En pacientes con VBN tratados con ETV, cambiar a TAF logró una respuesta viral completa en el 62.7% de los casos.
- Terapia combinada: Usar ETV y TDF juntos mejoró los resultados en pacientes con niveles altos de VHB al inicio del tratamiento.
- Estratificación del riesgo: Usar modelos de predicción de cáncer de hígado para identificar a los pacientes que necesitan un seguimiento más intensivo.
La AASLD recomienda continuar con los tratamientos de primera línea para la VBN, mientras que la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) sugiere cambiar a una combinación de TAF y ETV si los niveles de VHB se mantienen entre 69 y 2,000 UI/mL.
Conclusión
La viremia de bajo nivel es un problema importante en el manejo de la hepatitis B crónica. Afecta a una gran proporción de pacientes y está asociada con un mayor riesgo de fibrosis, cirrosis y cáncer de hígado. Aunque los tratamientos actuales no pueden eliminar completamente el cccDNA, estrategias como cambiar a TAF o usar terapias combinadas muestran resultados prometedores.
Se necesita más investigación para entender mejor los mecanismos detrás de la VBN y desarrollar tratamientos más efectivos que logren una supresión viral completa.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001793
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