¿Qué hacer cuando los cálculos urinarios complican el embarazo?
El embarazo es un momento especial en la vida de una mujer, pero puede venir acompañado de desafíos inesperados. Uno de ellos es la aparición de cálculos urinarios, que afectan a aproximadamente 1 de cada 200 a 2000 embarazos en todo el mundo. Estos cálculos pueden causar dolor intenso, infecciones y complicaciones graves si no se tratan adecuadamente. ¿Cómo se manejan estos casos? ¿Qué opciones existen cuando los tratamientos conservadores no funcionan?
El contexto clínico y los pacientes
Entre abril de 2017 y mayo de 2019, 35 mujeres embarazadas con cálculos urinarios sintomáticos que no respondieron al tratamiento conservador fueron intervenidas en un hospital de China. La edad promedio de estas mujeres fue de 29 años, y se encontraban en diferentes etapas del embarazo, desde las 11 hasta las 37 semanas.
Las razones para realizar una intervención incluyeron infecciones, obstrucción de ambos riñones, la presencia de un solo riñón funcional o complicaciones obstétricas como parto prematuro o preeclampsia.
En los primeros meses del embarazo o en las últimas semanas, se priorizaron procedimientos temporales para reducir riesgos. En otros casos, se optó por cirugías definitivas, especialmente cuando las pacientes no toleraban los tratamientos temporales o preferían una solución inmediata.
Tipos de tratamientos y resultados
1. Procedimientos temporales de drenaje
- Inserción de un stent ureteral (USI):
Este procedimiento se realizó bajo anestesia local y tuvo un éxito del 92% (22 de 24 casos). En dos casos, no fue posible colocar el stent debido a cálculos impactados, por lo que se recurrió a una cirugía mínimamente invasiva. De los casos exitosos, 15 pacientes optaron por una cirugía definitiva debido a la incomodidad de los cambios frecuentes de stent, mientras que siete mantuvieron el stent hasta después del parto. - Nefrostomía percutánea (PCN):
Este procedimiento se usó en tres pacientes en el último trimestre del embarazo. Se realizó bajo anestesia local y guiado por ultrasonido, demostrando ser útil para manejar obstrucciones o infecciones en etapas avanzadas del embarazo.
2. Cirugías definitivas
Se realizaron cirugías definitivas en 25 pacientes, que incluyeron:
- Litotricia ureteroscópica (URSL):
Ocho pacientes con cálculos en la parte baja del uréter (tamaño promedio: 10 mm) se sometieron a este procedimiento. El 87.5% (7 de 8) quedó libre de cálculos al mes, con dos casos de complicaciones menores (sangrado temporal). - Litotricia ureteroscópica flexible (FURSL):
Nueve pacientes con cálculos en la parte alta del uréter o en el riñón (tamaño promedio: 11 mm) fueron tratados con este método. El 89% (8 de 9) quedó libre de cálculos, con un tiempo promedio de cirugía de 55 minutos y un caso de fiebre posoperatoria. - Nefrolitotomía percutánea mínimamente invasiva (mini-PCNL):
Seis pacientes con cálculos renales más grandes (tamaño promedio: 17.5 mm) fueron tratados con este método. Aunque requirieron más días de hospitalización (promedio: 5 días) y tuvieron una mayor pérdida de hemoglobina (promedio: 6.7 g/L), el 83% (5 de 6) quedó libre de cálculos, con un caso de complicación moderada. - Microperc:
Dos pacientes con cálculos renales más pequeños (tamaño promedio: 15.5 mm) fueron tratados con esta técnica, logrando un 100% de éxito sin complicaciones.
Análisis comparativo
Las cirugías definitivas mostraron diferencias importantes:
- Tiempo de cirugía: La mini-PCNL fue más rápida (promedio: 42.5 minutos) en comparación con la FURSL (55 minutos).
- Tamaño del cálculo y hospitalización: La mini-PCNL manejó cálculos más grandes pero requirió más días de hospitalización.
- Complicaciones: No hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones entre FURSL y mini-PCNL.
Composición de los cálculos y seguimiento
En 17 casos, se analizó la composición de los cálculos, encontrándose:
- Oxalato de calcio monohidratado (3/17),
- Hidroxiapatita (10/17),
- Composiciones mixtas (4/17).
Todos los embarazos culminaron en partos saludables a término, sin complicaciones maternas o fetales atribuibles a las intervenciones.
Implicaciones clínicas y recomendaciones
Tratamiento temporal vs. definitivo
Los procedimientos temporales siguen siendo esenciales en embarazos de alto riesgo, ya que ofrecen alivio rápido con mínima invasión. Sin embargo, las cirugías definitivas son cada vez más viables, especialmente para pacientes que priorizan su calidad de vida y desean evitar múltiples intervenciones.
El papel de la ureteroscopia
Las guías de la Asociación Urológica China (CUA), la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Americana de Urología (AUA) recomiendan la ureteroscopia como intervención principal para cálculos ureterales durante el embarazo. Este estudio respalda estas recomendaciones, mostrando altas tasas de éxito (87.5–100%) y bajas tasas de complicaciones.
Controversias en la PCNL
Aunque las guías de la EAU desaconsejan la PCNL durante el embarazo, este estudio y las recomendaciones de la CUA sugieren su uso selectivo en centros especializados. El uso de ultrasonido, técnicas mínimamente invasivas (como la mini-PCNL o microperc) y anestesia regional reduce los riesgos tradicionales asociados con la radiación y la posición del paciente.
Conclusiones
El tratamiento conservador sigue siendo la primera opción para cálculos urinarios no complicados durante el embarazo. Sin embargo, las intervenciones quirúrgicas son seguras y efectivas en casos refractarios, con la ureteroscopia y la mini-PCNL ofreciendo altas tasas de éxito y resultados favorables. Los procedimientos definitivos reducen costos, evitan drenajes prolongados y permiten a las madres enfocarse en el cuidado posnatal. Este estudio destaca la importancia de planes de tratamiento individualizados, guiados por las características del cálculo, la etapa del embarazo y las preferencias de la paciente. Se necesitan estudios multicéntricos para validar estos hallazgos y mejorar los protocolos clínicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001648
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