¿Qué hacer si tienes trombocitopenia inmune primaria durante el embarazo?
El embarazo es una etapa emocionante, pero también puede ser desafiante, especialmente si tienes trombocitopenia inmune primaria (ITP). Esta condición, que causa un bajo recuento de plaquetas, puede afectar tanto a la madre como al bebé. ¿Cómo se diagnostica? ¿Qué tratamientos son seguros? Aquí te explicamos todo lo que necesitas saber.
Diagnóstico de la ITP en el embarazo
El diagnóstico de ITP durante el embarazo requiere descartar otras causas de plaquetas bajas. Si ya tenías ITP antes del embarazo o si tu recuento de plaquetas es menor a 100 × 10⁹/L, es importante hacer una evaluación completa. Los pasos incluyen:
- Historial clínico y examen físico: Se revisa tu historial de sangrado, antecedentes familiares y se descartan otras causas como infecciones o enfermedades autoinmunes.
- Análisis de laboratorio: Se realizan pruebas de sangre completas, recuento de reticulocitos, frotis de sangre periférica y estudios de coagulación. También se buscan infecciones como VIH, hepatitis B/C y se evalúa la función del hígado, riñones y tiroides.
- Pruebas especiales:
- H. pylori: Si tienes síntomas o vives en una zona con alta prevalencia.
- Citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (EBV): Si hay indicios clínicos.
- Prueba de antiglobulina directa (DAT): Para evaluar si hay destrucción de glóbulos rojos.
En general, no se recomienda hacer una biopsia de médula ósea a menos que haya señales de otras enfermedades.
Consejos antes del embarazo
Si tienes ITP y planeas quedar embarazada, es importante recibir asesoramiento previo. Se evalúa tu historial de sangrado, tratamientos anteriores (como corticosteroides o inmunoglobulina intravenosa) y si has tenido complicaciones en embarazos previos. También se te informará sobre los riesgos de sangrado, trombocitopenia en el bebé y la seguridad de los medicamentos durante el embarazo.
¿Cuándo tratar y cuáles son los objetivos?
El tratamiento depende del recuento de plaquetas, el riesgo de sangrado y la etapa del embarazo:
- Observación: Si tienes más de 30 × 10⁹/L de plaquetas y no hay sangrado, solo se te monitorea.
- Tratamiento activo:
- Si tienes menos de 30 × 10⁹/L, se necesita tratamiento para prevenir sangrados espontáneos.
- Si hay sangrado activo, se trata de inmediato, sin importar el recuento de plaquetas.
- Para procedimientos invasivos:
- Odontología: Más de 20 × 10⁹/L (más de 30 × 10⁹/L para extracciones).
- Cirugía menor: Más de 50 × 10⁹/L; cirugía mayor: Más de 80 × 10⁹/L.
- Preparación para el tercer trimestre:
- Parto vaginal: Más de 50 × 10⁹/L.
- Cesárea con anestesia espinal/epidural: Más de 80 × 10⁹/L.
Un equipo de especialistas (hematólogo, obstetra, neonatólogo, anestesista) es clave para un manejo coordinado.
Tratamientos de primera línea
- Corticosteroides:
- Prednisona: Se inicia con 10–20 mg/día, reduciendo a 5–10 mg/día para mantenimiento.
- Seguridad: Evitar en el primer trimestre por riesgo de malformaciones; usar inmunoglobulina intravenosa (IVIg) como alternativa.
- Inmunoglobulina intravenosa (IVIg):
- Para casos graves o cuando los corticosteroides no funcionan.
- Dosis: 400 mg/kg/día por 3–5 días o 1 g/kg/día por 1–2 días, repetible cada 1–2 semanas.
Manejo de emergencias
En casos de sangrado grave (menos de 10 × 10⁹/L de plaquetas), se requiere acción inmediata:
- Metilprednisolona en dosis altas: 1 g/día por 3 días.
- IVIg: 1 g/kg/día por 1–2 días (reducir a 400 mg/kg/día si hay riesgo renal).
- Medidas adicionales: Transfusiones de plaquetas, control de la presión arterial.
Tratamientos de segunda línea
- Terapia combinada: Prednisona o metilprednisolona con IVIg para casos difíciles.
- Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RAs):
- Trombopoyetina humana recombinante (rhTPO): Considerar en el tercer trimestre en centros especializados.
- TPO-RAs (ej. Romiplostim, Eltrombopag): Solo en casos extremos.
- Esplenectomía: Para ITP grave y refractaria. Mejor en el segundo trimestre por laparoscopia.
Evitar medicamentos citotóxicos (ej. rituximab, ciclofosfamida) y otros inmunosupresores no aprobados.
Transfusiones de plaquetas
Las transfusiones de plaquetas son un apoyo al tratamiento médico:
- Indicaciones:
- Uso preventivo antes del parto si las plaquetas están bajas.
- Sangrado activo o apoyo perioperatorio.
- Mejora: Combinar con IVIg o corticosteroides aumenta su eficacia.
Manejo del parto
- Tipo de parto: La ITP no obliga a una cesárea; se decide según indicaciones obstétricas.
- Manejo intraparto:
- Parto vaginal: Seguro con más de 50 × 10⁹/L de plaquetas.
- Anestesia epidural: Requiere más de 80 × 10⁹/L.
- Elevación urgente de plaquetas: IVIg (1 g/kg) ± corticosteroides ± transfusiones.
Riesgo de hemorragia posparto (HPP)
El modelo MONITOR evalúa el riesgo de HPP en pacientes con ITP:
- Parámetros: Complicaciones maternas, puntuación de sangrado de la OMS, transfusiones previas, anomalías placentarias, recuento de plaquetas, cirugías uterinas previas, primiparidad.
Manejo del recién nacido
- Riesgo de trombocitopenia: No se predice por el recuento de plaquetas de la madre; si hermanos previos tuvieron trombocitopenia, aumenta el riesgo.
- Evaluación:
- Recuento de plaquetas en el cordón umbilical al nacer.
- Monitoreo serial de plaquetas en el bebé.
- Intervención:
- IVIg (1 g/kg) si el bebé tiene menos de 30 × 10⁹/L de plaquetas o sangrado.
- Transfusiones de plaquetas para sangrado grave.
- Ecografía craneal si el recuento es menor a 50 × 10⁹/L al nacer.
- Diagnóstico diferencial: Descarta trombocitopenia aloinmune fetal/neonatal.
Financiamiento y conflictos
Este consenso fue apoyado por el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo de China (2017YFA0105503), la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (81970113, 81730004) y la Fundación de Ciencias Naturales de Beijing (H2018206423). Los autores declararon no tener conflictos de interés.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002043
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