¿Qué pasa después de 7 años de tratar la acalasia con POEM?
La acalasia es un problema que dificulta tragar alimentos y líquidos. Desde 2010, existe un tratamiento llamado POEM (por sus siglas en inglés, «Peroral Endoscopic Myotomy»), que ha cambiado la vida de muchos pacientes. Pero, ¿qué tan efectivo es este tratamiento a largo plazo? ¿Qué pasa después de 7 años? Este artículo explora los resultados de un estudio que siguió a pacientes durante más de 7 años después de someterse a POEM.
Diseño del estudio y características de los pacientes
El estudio analizó a 39 pacientes que se sometieron a POEM entre diciembre de 2010 y junio de 2012 en un solo centro médico. De estos, 32 pacientes (16 hombres y 16 mujeres) completaron un seguimiento mínimo de 7 años hasta junio de 2019. La edad promedio de los participantes fue de 38.6 años (rango: 19–58 años), y la duración promedio de los síntomas antes del POEM fue de 24 meses (rango: 6–240 meses). Cuatro pacientes habían recibido tratamientos previos para la acalasia.
Antes de la cirugía, los pacientes ayunaron durante 48 horas y se les realizó una gastroscopia para asegurarse de que el esófago estuviera vacío. Durante la cirugía, los pacientes recibieron anestesia general y se siguieron los pasos estándar del POEM: incisión de la mucosa (entrada), creación de un túnel en la submucosa, corte de la capa muscular circular y cierre de la herida. El tiempo promedio de la cirugía fue de 65 minutos (rango: 46–305 minutos), y la longitud promedio del corte muscular fue de 7.5 cm (rango: 6–9 cm).
Cuidados posteriores y seguimiento
Después de la cirugía, los pacientes ayunaron durante tres días y luego siguieron una dieta progresiva: líquidos durante un día, alimentos blandos y, finalmente, una dieta regular después de un mes. También recibieron medicamentos para reducir el ácido estomacal (inhibidores de la bomba de protones) y antibióticos durante al menos cuatro semanas. Los pacientes fueron evaluados a los 3, 6 y 12 meses después del POEM con gastroscopia, manometría de alta resolución (HRM) y estudios de bario. La evaluación final en junio de 2019 se centró en la gravedad de los síntomas, cambios de peso y hábitos alimenticios.
Resultados clínicos a largo plazo
Eficacia del tratamiento
Después de 7 años, el 88% (28/32) de los pacientes logró un éxito en el tratamiento, definido como una puntuación de Eckardt ≤3. La puntuación promedio de Eckardt disminuyó significativamente de 7.0 (rango: 6–10) antes de la cirugía a 2.0 (rango: 0–4) después de la cirugía (P < 0.05). Entre los pacientes con éxito en el tratamiento:
- El 64% (18/28) mantuvo puntuaciones estables de Eckardt a lo largo del tiempo.
- El 29% (8/28) experimentó un aumento en las puntuaciones durante el seguimiento, con recurrencia de los síntomas en un promedio de 36 meses (rango: 6–72 meses).
- El 6% (2/28) mostró una reducción en las puntuaciones.
Cuatro pacientes (12%) fueron clasificados como fracasos del tratamiento, con dos mostrando puntuaciones elevadas estables y dos con empeoramiento de los síntomas.
Resultados de la manometría de alta resolución
Los datos de HRM de 15 pacientes mostraron una reducción significativa en la presión del esfínter esofágico inferior (LESP) de un promedio de 39.5 mmHg (rango: 17.7–66.7 mmHg) antes de la cirugía a 22.5 mmHg (rango: 7.1–44.8 mmHg) después de la cirugía (P < 0.05).
Cambios de peso
El POEM mejoró los resultados nutricionales, con el 66% (21/32) ganando un promedio de 10 kg (rango: 5–25 kg). El 31% (10/32) mantuvo un peso estable, mientras que un paciente perdió 8 kg.
Complicaciones y eventos adversos
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias inmediatas
Complicaciones relacionadas con el gas ocurrieron en el 22% (7/32) de los pacientes:
- Neumotórax que requirió drenaje torácico (n = 3).
- Enfisema subcutáneo o mediastínico que se resolvió espontáneamente en 2–3 días (n = 4).
Eventos de reflujo a largo plazo
El 38% (12/32) reportó síntomas clínicos de reflujo, que se manejaron con éxito con terapia prolongada de inhibidores de la bomba de protones (promedio: 2.5 meses).
Recomendaciones dietéticas postoperatorias
Basándose en la retroalimentación de los pacientes, cuatro estrategias dietéticas se correlacionaron con un mejor control de los síntomas:
- Comer y beber alternadamente: Consumir líquidos entre bocados de alimentos secos para facilitar el paso del bolo (respaldado por 15 pacientes).
- Actividad después de comer: Caminar 10–30 minutos después de la cena para reducir el riesgo de reflujo (13 pacientes).
- Ayuno nocturno: Permitir ≥4 horas entre la cena y la hora de dormir (10 pacientes).
- Evitar irritantes: Eliminar chiles, mariscos y alcohol (10 pacientes).
Discusión
Este estudio confirma la eficacia a largo plazo del POEM, con una tasa de éxito del 88% después de 7 años, comparable a la tasa de éxito del 87% a 5 años reportada por Zhou et al. y similar a los resultados de la miotomía de Heller laparoscópica. La reducción sostenida en la LESP subraya la validez mecánica del POEM para aliviar la obstrucción esofágica.
Recurrencia de síntomas y refinamiento
Diez pacientes (31%) experimentaron un aumento en las puntuaciones de Eckardt durante el seguimiento, lo que enfatiza la necesidad de un monitoreo continuo. La recurrencia tardía de los síntomas (promedio: 36 meses) puede reflejar una miotomía incompleta, fibrosis o progresión de la enfermedad, lo que justifica una mayor investigación.
Manejo del reflujo
La tasa de reflujo clínico del 38% se alinea con los valores reportados en la literatura (5–72.2%), influenciados por definiciones heterogéneas y variaciones técnicas. El uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones y las modificaciones dietéticas fueron efectivos en el control de los síntomas, aunque los datos de monitoreo de pH y vigilancia endoscópica fortalecerían la evaluación del reflujo.
Limitaciones
El diseño retrospectivo y la ausencia de un grupo de control limitan las inferencias causales. El seguimiento de HRM fue incompleto (47% de cumplimiento), lo que podría sesgar las evaluaciones fisiológicas.
Conclusiones
El POEM demuestra una eficacia duradera en el manejo de la acalasia, con un control estable de los síntomas en la mayoría de los pacientes después de 7 años. Las modificaciones dietéticas postoperatorias, incluyendo horarios de comida, actividad y evitar irritantes, complementan las mejoras anatómicas para mejorar la calidad de vida. Aunque el reflujo sigue siendo una preocupación, el manejo proactivo con inhibidores de la bomba de protones y ajustes en el estilo de vida mitigan su impacto. Futuros estudios prospectivos deberían validar las pautas dietéticas y explorar predictores de recurrencia tardía.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000735
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