¿Qué riesgos conlleva la cirugía endoscópica para tratar tumores estomacales?
La cirugía endoscópica para extirpar tumores en el estómago, conocida como disección submucosa endoscópica (ESD, por sus siglas en inglés), es un tratamiento común para lesiones tempranas como el cáncer gástrico incipiente. Aunque es efectiva, esta técnica no está exenta de riesgos, especialmente el sangrado durante y después del procedimiento. Este artículo explora los factores que aumentan la probabilidad de estos problemas y cómo los médicos los manejan.
¿Cómo se clasifica el sangrado en la ESD?
Para evaluar la gravedad del sangrado, los expertos han creado un sistema llamado Clasificación de Sangrado en Resección Endoscópica (ERB, por sus siglas en inglés). Este sistema divide el sangrado en tres categorías principales con cinco subniveles:
- ERB-0: No hay sangrado durante el procedimiento gracias a medidas preventivas.
- ERB-controlado (ERB-c): El sangrado se detiene con técnicas endoscópicas, y se divide en:
- ERB-c1: Sangrado leve, fácil de controlar sin afectar los signos vitales.
- ERB-c2: Sangrado moderado, más severo que el ERB-c1 pero menos que el ERB-c3.
- ERB-c3: Sangrado grave que requiere transfusión de sangre.
- ERB-no controlado (ERB-unc): Sangrado que no puede detenerse con endoscopia y necesita cirugía o embolización.
Esta clasificación ayuda a los médicos a comparar resultados y mejorar la seguridad del procedimiento.
¿Cómo se realizó el estudio?
Se analizaron los datos de 1,334 pacientes que se sometieron a ESD entre 2006 y 2019 en un hospital especializado. Los pacientes se dividieron en dos grupos:
- Sangrado no grave (NMIB): ERB-0, ERB-c1 y ERB-c2.
- Sangrado grave (MIB): ERB-c3 y ERB-unc.
Se excluyeron casos con lesiones no cancerosas o registros médicos incompletos.
¿En qué consiste el procedimiento de ESD?
El proceso de ESD incluye los siguientes pasos:
- Marcado e inyección: Se marca la lesión y se inyecta una solución bajo la mucosa para separarla de las capas más profundas.
- Corte y disección: Se realiza un corte circular y se diseca el tejido afectado usando herramientas eléctricas.
- Control del sangrado: Los vasos sanguíneos expuestos se sellan con pinzas especiales, clips o coagulación con argón.
Después del procedimiento, los pacientes reciben medicamentos para reducir el ácido estomacal y antibióticos si es necesario. El sangrado postoperatorio se define como vómitos con sangre, heces oscuras o una caída significativa en los niveles de hemoglobina en los 30 días siguientes.
¿Qué factores aumentan el riesgo de sangrado grave?
El análisis identificó dos factores principales asociados con el sangrado grave durante la ESD:
- Ubicación de la lesión: Las lesiones en la parte superior del estómago tienen mayor riesgo debido a la complejidad de los vasos sanguíneos en esa zona.
- Duración del procedimiento: Los casos que duran más de 120 minutos tienen 19 veces más probabilidades de presentar sangrado grave.
Además, las lesiones con adherencias (tejido pegado) o de gran tamaño también aumentan el riesgo, aunque estos factores no fueron significativos en el análisis final.
¿Qué pasa con el sangrado después de la cirugía?
El sangrado postoperatorio ocurrió en el 3.15% de los casos, con una mediana de dos días después de la ESD. Los factores de riesgo incluyen:
- Enfermedad renal crónica (ERC): Los pacientes con ERC tienen casi ocho veces más probabilidades de sufrir sangrado postoperatorio debido a problemas de coagulación.
- Sangrado grave durante la cirugía (ERB-c3): Los casos con sangrado grave intraoperatorio tienen 14 veces más riesgo de sangrar después.
Casi todos los casos de sangrado postoperatorio (97.62%) ocurrieron en las dos semanas siguientes al procedimiento, y la mayoría requirió tratamiento endoscópico adicional.
¿Por qué es importante la ubicación de la lesión?
La parte superior del estómago tiene una anatomía vascular más compleja, lo que dificulta el control del sangrado durante la cirugía. Además, los vasos sanguíneos en esta zona son más grandes, lo que aumenta el riesgo de hemorragia.
¿Cómo afecta la enfermedad renal crónica?
La ERC puede causar problemas de coagulación debido a la uremia (acumulación de toxinas en la sangre) y daño en los vasos sanguíneos. Además, muchos pacientes con ERC toman medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado, como anticoagulantes.
¿Qué significa el sangrado grave intraoperatorio para el paciente?
El sangrado grave durante la cirugía (ERB-c3) es un fuerte predictor de sangrado postoperatorio. Esto sugiere que un control inadecuado del sangrado durante la ESD puede dejar vasos sanguíneos vulnerables que podrían romperse más tarde.
¿Qué pueden hacer los médicos para reducir los riesgos?
- Medidas preventivas: En lesiones de alto riesgo, como las ubicadas en la parte superior del estómago, los médicos pueden usar técnicas adicionales para sellar los vasos sanguíneos.
- Monitoreo intensivo: Los pacientes con ERC o sangrado grave durante la cirugía necesitan un seguimiento más cercano después del procedimiento.
- Mejoras técnicas: Herramientas avanzadas, como dispositivos de chorro de agua, pueden mejorar la visibilidad durante la cirugía y ayudar a detectar puntos de sangrado temprano.
Limitaciones del estudio
Este estudio tiene algunas limitaciones. Al ser retrospectivo y realizado en un solo centro, los resultados pueden no aplicarse a todos los pacientes. Además, la baja incidencia de sangrado grave (ERB-c3 y ERB-unc) limitó el análisis estadístico.
Conclusión
La ubicación de la lesión, la enfermedad renal crónica y el sangrado grave durante la cirugía son factores clave que aumentan el riesgo de complicaciones en la ESD. La clasificación ERB es una herramienta útil para evaluar la gravedad del sangrado y mejorar la seguridad del procedimiento. Con medidas preventivas y un manejo adecuado, los médicos pueden reducir estos riesgos y ofrecer un tratamiento más seguro para los pacientes.
Para fines educativos solamente.
https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001840