¿Qué sucede cuando se daña la arteria mamaria interna durante una cirugía de bypass cardíaco?
La cirugía de bypass cardíaco, conocida como injerto de arteria coronaria (CABG), es un procedimiento común para restaurar el flujo sanguíneo al corazón. Los cirujanos suelen utilizar la arteria mamaria interna (AMI), un vaso sanguíneo en el pecho, porque tiende a permanecer abierta más tiempo que otros injertos. Pero, ¿qué sucede cuando esta arteria crítica se daña durante la cirugía? Un estudio de 286 casos durante 20 años proporciona respuestas y lecciones valiosas tanto para cirujanos como para pacientes.
¿Con qué frecuencia ocurre el daño a la AMI?
Entre 1997 y 2017, los investigadores documentaron 286 casos de daño a la AMI en 10,360 cirugías de CABG. Esto significa que aproximadamente el 2.7% de los pacientes experimentaron este problema. Aunque las cirugías fueron realizadas por un solo cirujano experimentado, más de 200 asistentes jóvenes participaron en las operaciones. Esto resalta un punto clave: la experiencia importa. Los cirujanos o asistentes menos experimentados pueden tener más probabilidades de dañar accidentalmente la AMI durante el procedimiento.
¿Por qué ocurre el daño a la AMI?
La AMI es delicada, y varios factores pueden llevar a su daño. Aquí están las principales causas identificadas en el estudio:
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Variaciones anatómicas: La arteria mamaria interna izquierda (AMII), la AMI más comúnmente utilizada, a veces puede estar firmemente adherida al esternón o tener curvas pronunciadas. Estas características hacen que sea más difícil de extraer sin causar daño.
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Calor de las herramientas quirúrgicas: Herramientas como la electrocauterización, que usan calor para detener el sangrado, pueden dañar la AMI si se usan demasiado cerca o durante demasiado tiempo. La radioscirugía, una alternativa más suave, es a menudo una mejor opción.
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Clips y sondas: Los clips metálicos utilizados para cerrar pequeñas ramas de la AMI pueden conducir el calor de las herramientas quirúrgicas, causando daño. De manera similar, el uso de sondas metálicas o la inyección de medicamentos en la arteria pueden provocar desgarros o bloqueos.
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Momento de los anticoagulantes: Los anticoagulantes como la heparina deben administrarse antes de pinzar la AMI. Si no se hace, la arteria puede coagularse, lo que lleva a complicaciones graves.
¿Cómo pueden los cirujanos prevenir el daño a la AMI?
El estudio ofrece consejos prácticos para ayudar a los cirujanos a evitar dañar la AMI:
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Conocer la anatomía: Entender la estructura de la AMI y sus posibles variaciones es crucial. Esto ayuda a los cirujanos a anticipar desafíos durante el procedimiento.
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Usar las herramientas correctas: Configurar la salida de calor de las herramientas quirúrgicas a 20 W y mantenerlas al menos a 0.5 cm de la AMI puede reducir el riesgo de daño. La radioscirugía es preferible a la electrocauterización por esta razón.
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Evitar el calor cerca de los clips: Si se coloca un clip en una rama de la AMI, los cirujanos deben evitar usar calor cerca. Las tijeras son una opción más segura.
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Ser cauteloso con las sondas: Inyectar medicamentos o usar sondas metálicas dentro de la AMI puede causar daño. Estas técnicas deben usarse con moderación y cuidado.
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Tiempo correcto de los anticoagulantes: Administrar anticoagulantes antes de pinzar la AMI previene la coagulación y asegura un flujo sanguíneo adecuado.
¿Qué sucede si se daña la AMI?
Cuando ocurre un daño a la AMI, los cirujanos tienen varias formas de repararlo, dependiendo de la ubicación de la lesión:
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Daño proximal (cerca del inicio de la arteria): Se puede utilizar un injerto libre de AMI, un trozo de la arteria tomado de otra ubicación, para reparar la lesión.
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Daño distal (cerca del final de la arteria): Se puede usar una combinación de la AMI y otra vena, como la vena safena mayor (VSM) de la pierna.
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Daño medio o desgarro: Para pacientes mayores, a menudo se utiliza la VSM en lugar de la AMI. Para pacientes más jóvenes, se puede elegir la arteria radial (AR) o la AMI derecha (AMID), dependiendo de la ubicación de la obstrucción.
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AMI sangrante: Punturas directas o un parche hecho de la VSM pueden detener el sangrado. Si la AMI es demasiado corta, se puede usar un injerto libre de AMI.
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Evaluación del daño potencial: Si la AMI no parece estar funcionando bien después de la reparación, los cirujanos pueden agregar un injerto adicional de VSM para asegurar un flujo sanguíneo adecuado.
¿Cuáles son los riesgos después del daño a la AMI?
El estudio reportó algunas complicaciones graves en pacientes con daño a la AMI. Un paciente murió debido a coágulos en los injertos de AMI y VSM. Dos pacientes sufrieron accidentes cerebrovasculares, y uno tuvo un ataque cardíaco poco después de la cirugía. En dos casos, se necesitó un dispositivo llamado balón de contrapulsación intraaórtico para ayudar al corazón a funcionar. Una cirugía mínimamente invasiva tuvo que convertirse en un procedimiento de tórax abierto debido al daño. En general, alrededor del 2.8% de los pacientes experimentaron complicaciones mayores.
¿Cómo afecta la cirugía mínimamente invasiva al daño de la AMI?
Las técnicas mínimamente invasivas, como la cirugía asistida por robot, son cada vez más populares. Sin embargo, si la AMI se daña durante estos procedimientos, los cirujanos a menudo tienen que cambiar a un enfoque de tórax abierto. Esto elimina los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, como una recuperación más rápida y menos cicatrices. Para evitar esto, el estudio sugiere métodos de reparación específicos según la ubicación del daño.
¿Qué sucede a largo plazo?
Los datos a largo plazo son limitados, pero un caso mostró un buen flujo sanguíneo en la AMI y el injerto de VSM ocho años después de la cirugía. Otro caso reveló un estrechamiento en el sitio de la lesión seis meses después. Esto llevó a los cirujanos a usar injertos libres de AMI para lesiones más grandes en lugar de punturas directas.
Conclusiones clave
El daño a la AMI durante la cirugía de CABG es raro, pero puede llevar a complicaciones graves. Los cirujanos pueden reducir el riesgo comprendiendo la anatomía de la AMI, usando las herramientas correctas y administrando los anticoagulantes en el momento adecuado. Cuando ocurre el daño, estrategias de reparación específicas pueden ayudar a restaurar el flujo sanguíneo y mejorar los resultados. Aunque las técnicas mínimamente invasivas ofrecen beneficios, también presentan desafíos si la AMI se lesiona. Se necesita más investigación para entender los efectos a largo plazo de estas reparaciones.
Con fines educativos únicamente.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000023