¿Vale la pena usar un agente hemostático durante la cirugía renal mínimamente invasiva?
El cáncer de riñón es uno de los diez cánceres más comunes en adultos. Para tumores renales pequeños, los médicos suelen realizar una cirugía llamada nefrectomía parcial (extirpación de parte del riñón). Con los años, las técnicas mínimamente invasivas como la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) y la nefrectomía parcial asistida por robot (NPAR) se han vuelto populares. Estos métodos son menos invasivos, reducen la estancia hospitalaria y tienen buenos resultados. Sin embargo, el sangrado y la fuga de orina después de la cirugía siguen siendo problemas comunes. Para reducir estos riesgos, los médicos a veces usan agentes hemostáticos (sustancias que ayudan a detener el sangrado) junto con la sutura. Pero, ¿realmente es útil y seguro este paso adicional? Analicemos la evidencia.
El desafío del sangrado en la cirugía renal
Los riñones son órganos altamente vasculares, lo que significa que tienen muchos vasos sanguíneos. Esto hace que controlar el sangrado durante la cirugía sea complicado. La sutura es el método estándar para detener el sangrado, pero no siempre es suficiente. Para mejorar los resultados, los médicos han comenzado a usar agentes hemostáticos como los sellantes de fibrina (por ejemplo, TachoSil, Tisseel, Evicel) y los sellantes de trombina de matriz de gelatina (por ejemplo, FloSeal). Estos agentes son biodegradables, lo que significa que se descomponen naturalmente en el cuerpo, y se consideran seguros.
Las encuestas muestran que los agentes hemostáticos se usan en aproximadamente el 75.6% de los casos de NPL y en el 80.9% de los casos de NPAR. A menudo, se combinan con la sutura para obtener mejores resultados. Pero, ¿realmente hace una diferencia esta combinación? Un estudio reciente buscó responder esta pregunta revisando investigaciones existentes.
¿Qué analizó el estudio?
El estudio revisó investigaciones de bases de datos importantes como PubMed y ClinicalTrials.gov hasta junio de 2021. Se centró en pacientes con cáncer de riñón que se sometieron a una nefrectomía parcial mínimamente invasiva. El objetivo era comparar dos enfoques: la sutura sola versus la sutura más un agente hemostático. El estudio analizó resultados como las tasas de transfusión de sangre, la fuga de orina, las complicaciones por sangrado, la duración de la estancia hospitalaria, la pérdida de sangre, el tiempo de cirugía y el tiempo de isquemia caliente (el tiempo que el riñón está sin flujo sanguíneo durante la cirugía).
La investigación excluyó estudios que involucraban cirugía abierta, cáncer de riñón avanzado o casos en los que se usaron agentes hemostáticos solos. Después de la revisión, se incluyeron diez estudios con 1,976 pacientes. Siete estudios se centraron en NPL y tres en NPAR.
¿Cuáles fueron los hallazgos?
Los resultados no mostraron diferencias significativas en la mayoría de los resultados entre los dos enfoques. Las tasas de transfusión de sangre, la fuga de orina, las complicaciones por sangrado, la duración de la estancia hospitalaria, la pérdida de sangre, el tiempo de cirugía y el tiempo de isquemia caliente fueron similares, ya sea que se usara un agente hemostático o no.
Sin embargo, cuando los investigadores analizaron más de cerca, encontraron algunas diferencias según el tipo de cirugía y el agente hemostático utilizado. Para la NPL, agregar un agente hemostático redujo la fuga de orina y las complicaciones por sangrado. Para la NPAR, no hubo un beneficio significativo. Esto podría deberse a que la cirugía robótica permite una sutura más precisa, haciendo que los agentes hemostáticos sean menos necesarios.
Análisis por subgrupos: Diferentes agentes hemostáticos
El estudio también comparó diferentes tipos de agentes hemostáticos. Los sellantes de fibrina redujeron las complicaciones por sangrado, mientras que los sellantes de trombina de matriz de gelatina acortaron ligeramente el tiempo de cirugía. Sin embargo, ningún tipo mejoró significativamente otros resultados como las tasas de transfusión de sangre o la duración de la estancia hospitalaria.
¿Por qué la diferencia entre NPL y NPAR?
Los investigadores sugirieron que los beneficios de los agentes hemostáticos podrían depender de la técnica quirúrgica. En la NPAR, las herramientas robóticas proporcionan un mejor control y precisión, haciendo que la sutura sea más efectiva. Esto podría explicar por qué agregar un agente hemostático no hace mucha diferencia. En la NPL, donde la sutura podría ser menos precisa, los agentes hemostáticos pueden ayudar a reducir las complicaciones.
Consideraciones de costos
El uso de agentes hemostáticos aumenta el costo de la cirugía. El estudio encontró que el costo anual promedio de estos agentes fue de $1,452.49 para la NPAR y $626.98 para la NPL. Dado que no mejoran significativamente los resultados en la NPAR, su uso podría no ser rentable para este procedimiento.
Limitaciones del estudio
Aunque este estudio proporciona información valiosa, tiene algunas limitaciones. Todos los estudios incluidos fueron retrospectivos, lo que significa que analizaron casos pasados en lugar de seguir a los pacientes en tiempo real. Esto puede introducir sesgos. Además, factores como la experiencia del cirujano, la cantidad de agente hemostático utilizado y las características del paciente (por ejemplo, la ubicación del tumor, otras condiciones de salud) no siempre se tuvieron en cuenta, lo que podría afectar los resultados.
Conclusión
Agregar un agente hemostático a la sutura durante la cirugía renal mínimamente invasiva puede reducir la fuga de orina y las complicaciones por sangrado en la NPL, pero no ofrece beneficios significativos en la NPAR. Para la NPAR, la precisión de la sutura robótica podría hacer que los agentes hemostáticos sean innecesarios. Dados los costos adicionales, su uso rutinario en la NPAR podría no estar justificado. Sin embargo, se necesitan más estudios de alta calidad para confirmar estos hallazgos.
Solo para fines educativos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001992