¿Cómo afectan los cambios en las pruebas de HER-2 el tratamiento del cáncer de mama?
El cáncer de mama sigue siendo uno de los mayores desafíos de salud en el mundo. Entre los distintos tipos, aquellos que presentan un exceso de la proteína HER-2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano) representan entre el 15% y el 20% de los casos. Estos tumores suelen ser más agresivos y tienen un pronóstico menos favorable. Sin embargo, los avances en terapias dirigidas, como el trastuzumab, han mejorado significativamente los resultados clínicos. Pero aquí surge un problema: ¿cómo se determina con precisión si un paciente tiene un tumor HER-2 positivo?
La importancia de las pruebas de HER-2
Las pruebas para detectar el estado del gen HER-2 son esenciales para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de tratamientos específicos. Sin embargo, las guías para interpretar estas pruebas han cambiado con el tiempo, lo que ha generado confusión y debate. Las últimas actualizaciones de las guías de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y el Colegio de Patólogos Americanos (CAP) en 2013 y 2018 han modificado los criterios para definir qué pacientes son considerados HER-2 positivos. Estos cambios buscan reducir los errores en el diagnóstico, pero también han dejado a algunos pacientes en una zona gris: aquellos que antes se consideraban «dudosos» ahora son clasificados como negativos, lo que les impide acceder a terapias dirigidas.
¿Qué son las pruebas FISH y cómo han cambiado?
La técnica FISH (hibridación fluorescente in situ) es una de las más utilizadas para detectar la amplificación del gen HER-2. En 2013, las guías establecieron que un tumor es HER-2 positivo si la relación entre HER-2 y el cromosoma 17 (CEP17) es igual o mayor a 2.0, o si el número promedio de copias de HER-2 por célula tumoral es igual o mayor a 6.0. Además, se introdujo una categoría «dudosa» para casos que no cumplían claramente estos criterios.
En 2018, las guías se ajustaron nuevamente. Ahora, si la relación HER-2/CEP17 es menor a 2.0, pero el número de copias de HER-2 está entre 4.0 y 6.0, el tumor se clasifica como HER-2 negativo. Este cambio buscaba evitar falsos positivos, pero dejó a muchos pacientes sin acceso a tratamientos específicos, a pesar de que sus tumores podrían responder a ellos.
¿Qué encontró el estudio?
Un estudio reciente analizó a 1,208 pacientes con cáncer de mama HER-2 IHC 2+ (una categoría intermedia en las pruebas iniciales) tratados en el Hospital de la Unión Médica de Pekín entre 2007 y 2017. Los pacientes se dividieron en cinco grupos según los resultados de las pruebas FISH:
- Grupo 1: Relación HER-2/CEP17 <2.0 y copias de HER-2 <4.0 (791 pacientes).
- Grupo 2: Relación HER-2/CEP17 <2.0 y copias de HER-2 entre 4.0 y 6.0 (167 pacientes).
- Grupo 3: Relación HER-2/CEP17 <2.0 y copias de HER-2 ≥6.0 (29 pacientes).
- Grupo 4: Relación HER-2/CEP17 ≥2.0 y copias de HER-2 <4.0 (20 pacientes).
- Grupo 5: Relación HER-2/CEP17 ≥2.0 y copias de HER-2 ≥4.0 (201 pacientes).
Los investigadores analizaron la supervivencia sin recurrencia (RFS), la supervivencia sin metástasis a distancia (DRFS), la supervivencia libre de enfermedad (DFS) y la supervivencia global (OS) durante un período de seguimiento.
Resultados clave
- Supervivencia sin recurrencia (RFS): No hubo diferencias significativas entre los grupos.
- Supervivencia sin metástasis a distancia (DRFS): El Grupo 2 (pacientes recién clasificados como HER-2 negativos) tuvo peores resultados que el Grupo 1 (p=0.011).
- Supervivencia libre de enfermedad (DFS): El Grupo 2 también mostró peores resultados en comparación con el Grupo 1 (p=0.008).
- Supervivencia global (OS): Todos los grupos tuvieron tasas altas de supervivencia, sin diferencias significativas.
Un dato importante es que solo el 4.2% de los pacientes del Grupo 2 recibieron trastuzumab, en comparación con hasta el 60% en otros grupos. Esto sugiere que la falta de acceso al tratamiento podría haber contribuido a los peores resultados en este grupo.
¿Qué significa esto para los pacientes?
Los cambios en las guías de 2018 han dejado a algunos pacientes sin acceso a terapias dirigidas, a pesar de que sus tumores podrían responder a ellas. Esto es especialmente preocupante para aquellos en el Grupo 2, que ahora son clasificados como HER-2 negativos pero muestran peores resultados en términos de supervivencia.
Además, el estudio encontró que los pacientes del Grupo 4 (relación HER-2/CEP17 ≥2.0 pero copias de HER-2 <4.0) eran más jóvenes al momento del diagnóstico, pero no hubo otras diferencias significativas en las características de los tumores entre los grupos.
Limitaciones y preguntas sin respuesta
Este estudio tiene algunas limitaciones. Fue retrospectivo y se realizó en un solo centro, lo que limita la generalización de los resultados. Además, los grupos 3 y 4 eran muy pequeños (29 y 20 pacientes, respectivamente), lo que dificulta sacar conclusiones firmes.
También hay variaciones en cómo se administró el trastuzumab, influenciadas por cambios en las guías y factores socioeconómicos. Se necesitan estudios prospectivos con protocolos de tratamiento estandarizados para confirmar si los pacientes recién clasificados como HER-2 negativos podrían beneficiarse de terapias dirigidas.
Conclusión
Los cambios en las guías para las pruebas de HER-2 han tenido un impacto significativo en el tratamiento del cáncer de mama. Si bien buscan reducir los errores en el diagnóstico, también han dejado a algunos pacientes sin acceso a terapias que podrían salvarles la vida. Es crucial que médicos y patólogos consideren la heterogeneidad biológica y el contexto terapéutico al interpretar los resultados de estas pruebas.
Para los pacientes, esto significa que es importante discutir con su médico todas las opciones de tratamiento disponibles, incluso si sus resultados de HER-2 caen en una zona gris.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001733
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